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学习思考:医保待遇设计之起付线

24年03月02日 阅读:3520 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  起付线又称免赔额(deductible)。


  1998年12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)(以下简称“1998年44号文”)提出“确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右”。


  分析:“在当地职工平均工资的10%左右”,就有被平均现象。实际工资低的参保者,在医保待遇享受时被平均“抬高”了免赔额。其结果可能导致个人及家庭可支配收入更紧张。只要有被平均,就存在两大细分群体,平均线以上、平均线以下。对平均线以下的参保者群体,适宜在多层次医疗保障方面开发补充保险产品,比如小额门诊险。对平均线以上的参保者群体,适宜在多层次医疗保障方面开发补充保险产品,比如中高端医疗险。未来政策风险是起付线“计算比例”可能调低、弥合。


  部分国家社会医疗保险的起付线(免赔额)占人均年收入的比例在3%以内,更多集中在1%以内。起付线的设置可以将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围外。


  瑞典:18岁以下无免赔额;新西兰,对未成年人免赔额有明显减免;荷兰,强制免赔额385欧元,除此之外,可自选免赔额;法国,可自选4档免赔额,仅适用于门诊。


  分析:对比我国与OECD国家的起付线“计算比例”的差距,分为两段:一段是10%~3%;另一段是3%及以下。结合上一条分析,补充保险产品主要是探索覆盖替代10%~3%这一段,小额门诊险保额不高,渗透率有希望扩大,甚至可能成为“保险+服务”健康险经营运营的工具底座。


  需要注意的是,对OECD国家的起付线“计算比例”梳理,其均是以人均收入作为分母。当水平有一些差距时,产生了多层次医疗保障的机制与细节的发挥空间。


  对比我国与OECD国家的待遇设计:起付线是个人实际负担;报销比例是医保基金、个人的实际负担;封顶线是医保基金的实际负担或个人的实际负担。


  感谢于老师对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员