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医保​基金违规使用行为,经办机构如何“置身事内外”?

24年03月26日 阅读:2136 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  经办机构依据协议约定予以处理的原则要求:定点医药机构违约行为应由经办机构依据医保协议处理。经办机构作出的重大协议处理行为应报医保行政部门。经办机构协议管理中发现的违法行为应报医保行政部门予以处理。


  经办机构处理违约行为的程序指引:催告定点医药机构履行医保协议。依法对违约行为作出书面处理决定。重大处理决定和发现违法行为应向医保行政部门报告。定点医药机构拒不履行协议处理书面决定应申请人民法院强制执行。


  定点医药机构违反规章应中止或解除医保协议的程序指引:定点医药机构违反规章应中止医保协议的处理程序。定点医药机构违反规章应解除医保协议的处理程序。


  笔者感触:


  第一,做好违约行为“上转、下推”的数据看板。医保经办机构到医保行政部门,医保队伍到人民法院,是有办件传递的。不同于分级诊疗,这里要强调并保护“上转”、严肃“上转”到位。避免大事化小、小事化无,从而导致医保监管的“白内障”“青光眼”。“上转”好不好,到不到,有权力寻租空间。


  第二,做好违约行为、违法行为“全病程”管理。这里是权力寻租在流程上的第二空间。经办机构按章办事,检查人员不留情面,敢于触及原则、法律底线的,就去找一找办件流程:不要办那么快,不要办那么重。程序是死的,人是活动的。高质量地按章办事,必须进一步明确内容、标准、时限、工具完善。


  第三,做好违约行为、违法行为的“下推”见效。有些现实困难,人民法院没想到医保队伍可能可以提交的办件堆积如山、前赴后继。医保队伍可能会想:细水长流。这种想法很危险,相当于妥协、默认了很多原则上不应沉默的事情。以节奏来做工作,更容易权力寻租,做做样子。应常态钻研学理法理事理。


  总的来说,医保经办部门、医保行政部门、人民法院等,都需要“置身事内外”。事情既是你的,也是我的,更是他的。但总的来说,要搞清楚定位、分工、可靠、能推、必动、该死、能活。唯此,才真正接近客观、发挥主观。把职能、能力、问题、忍耐程度这些共建好、持续好,同时符合高质量、高效率。


  感谢王二锋老师对本文的启发。


  笔者按:


  要围绕落实党的二十大关于医保工作决策部署强化政治监督,确保不折不扣落到实处;要锲而不舍落实中央八项规定精神,不断巡堤检修、培土加固;要切实把党的纪律建设摆在更加突出位置,推动党员干部养成在受监督和约束的环境中工作生活的习惯;要坚决打赢反腐败斗争攻坚战持久战,不断取得更多制度性成果、更大治理效能;要坚定不移把管党治党的责任压力传导下去,更好发挥全面从严治党引领保障作用,推动医保事业高质量发展,为全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴而团结奋斗!


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员