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学习思考:《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理办法》

24年03月30日 阅读:2250 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  纳入本办法医保支付管理的恶性肿瘤门诊放化疗应选择诊断明确、风险可控的肿瘤疾病开展,单次诊疗仅检查复查的不纳入门诊放化疗范畴。


  恶性肿瘤患者门诊放化疗申请条件如下:


  (一)恶性肿瘤疾病诊断清楚,放化疗治疗方案明确,临床风险可控,适宜门诊治疗;


  (二)身体一般情况和主要脏器功能良好,能耐受放疗和化疗等治疗,具体指标参考以下条件:


  属于恶性肿瘤门诊放化疗临床禁忌症的不得纳入门诊放化疗治疗,禁忌症包括但不限于心肝肾功能严重受损、具有潜在出血倾向、恶性肿瘤终末期预计生存期<3个月、严重合并症或并发症、临床诊疗中其他不适合门诊治疗的情况。


  恶性肿瘤患者在待遇有效期内接受门诊治疗,定点医疗机构应向患者提供“一站式”直接结算服务,患者只需支付应由个人负担的费用,其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定定期结算,纳入医院年度总额预算范围。


  符合条件的恶性肿瘤内分泌治疗、免疫治疗、靶向治疗参照恶性肿瘤门诊放化疗管理执行。


  笔者感触:


  第一,住院ICU医保支付管理难度大,门诊放化疗医保支付管理从今开了个好头。未来,有希望逐步地,最终对包括住院ICU医保支付管理也有囊括。澄清:不见得都是通过支付方式,像这一次就没有通过支付方式。


  第二,这是发动广大参保职工群众,是发动群众的做法。广大医院医生不见得从心底里认同。但广大医院医生同时又不是铁板一块,最终还是会有一部分参保职工群众“漏网”到这个医疗服务消费模式中,管理见效。


  第三,医疗服务救治费用便宜一些,而且即便便宜一些,也有高质量发展的内涵。当患者因家计、工作学习生活需要不能不便做住院治疗时,从门诊方面获得医保待遇以及有效医疗服务,缓解了“小病拖、大病扛”。


  第四,这种做法不直接采取某种支付方式,但万变不离其宗。这仍将是住院支付方式的桥接对接,某种意义上,是对门诊按人头付费方式的一种预先分割。把这些难点重点剥离出去了,按人头付费方式更容易铺展了。


  第五,这些探索对肿瘤治疗有催化。肿瘤药可能更贵,也可能被集采。集采以后还能涨价的肿瘤药,必有临床用药综合评价依据。手术是否必要?依据必更严肃。所有恶性肿瘤救治都从病种、病组、临床路径有内卷。


  感谢湘医保平台对本文的启发。

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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员