紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之二

　　从上一篇文章（紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之一：从试点到全面推进，紧密型医共体走了7年）可以看出，走紧密型县域医共体之路也是为了实现医改目标，经过地方探索，然后被上面发现、提炼、总结成医改国家政策，最后开始全面推进的。

　　那么紧密型县域医共体为什么最终会被确定为县域医改的路径？这么做，到底要实现什么样的目的呢？今天我们接着聊。

　　医改要解决什么问题？

　　2009年3月17日印发的新医改方案对于医改的重要性、紧迫性和艰巨性有着比较清醒的认识。方案认为，健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义的重要举措，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

　　新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。

　　随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。

　　深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。

　　方案也明确提出，深化医药卫生体制改革应遵循“四项”基本原则:

　　一是坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

　　二是坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。坚持从我国的基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾;坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应;充分发挥中医药作用;坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。

　　三是坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正;同时，注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

　　四是坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。从全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生中存在的突出问题;既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

　　确立的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

　　在“进一步完善医疗服务体系”方面，提出的总要求是坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。

　　在农村医疗卫生服务体系方面，要求“大力发展”，具体提出，要加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训;乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。

　　然而，由于方案设计比较宏观，对于改革的困难也只有宏观的评估，缺乏解决实际困难的具体方法，将更多困难的解法交给了少数人（政府官员和所谓专家）去主导，而没有更多地发挥广大群众和医务人员的积极性主动性，因此十多年医改看起来热热闹闹、轰轰烈烈，各种模式层出不穷，跟走马灯似的，但太多模式都是过眼云烟，经不起时间的检验和岁月的冲刷。实际上也走了不少弯路，浪费了时间，也浪费了资源，很多改革都是绕着走，真正动真碰硬的并不多，直到2021年才印发了公立医院医务人员薪酬制度改革和深化医疗服务价格改革的文件。即使国家三令五申提出要学习三明医改，但真正学到精髓的并不多。如此这般，致使国家投入了巨大资金，但并没有取得与之匹配的结果。

　　直到2023年国家才陆续印发了三个文件，3月中办国办《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，明确整体上我们要建立一个什么样的医疗卫生服务体系和在乡村要建立一个什么样的医疗卫生服务体系，并将加快构建紧密型县域医共体作为进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的核心。

　　到了去年年底，12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），为紧密型县域医共体的全面推进确定了明确具体的时间表，即到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

　　实现目标的路上遇到了什么拦路虎？

　　由此可见，建设紧密型县域医共体，实施系统重塑和资源整合优化无疑是乡村医疗卫生服务的必由之路。但从目前现实情况看还存在不少困难。

　　具体来讲，在卫生健康系统外有三难：

　　一是各管一方协同难。对于医疗卫生服务体系建设来讲，存在权力分散，要做到协同发力难。编制归编办，本来说好的县级公立医院实行“编制备案制”，但怎么备案一直悬在空中，无法落地；前几年，上面又提出，“公立医院编制资源必不可少，公立医院编制非但不能弱化，还需进一步强化保障措施。”目前县级医院几乎没有不超编的，很多地方医院床位翻了几番，而编制始终“我自岿然不动”。人是制约县域医疗发展的最大瓶颈，而人事调配权始终在人社部门，有的划归卫健部门，但总体上存在很多问题，人员紧缺、人才短缺、结构不合理和人才浪费现象并存，始终难以真正解决。事业发展的计划审批与项目申报归发改部门、财政拨款和工资、绩效发放财政部门要监督，两个允许始终难以落地，医保归医保部门，各种不合理的医保限制也极大制约了医疗服务提供。而这林林总总，导致，干一项事情太难协调。

　　二是资源合理配置难。由于上述权利分散，责权利不统一、难协同，致使资源合理配置非常难，需要的人进不来，不需要的扎了堆，能用的人留不住，刚刚培养的人随时可能就被调走，基层医疗机构缺乏吸引人、留住人的有效手段，导致县域医疗卫生资源配置严重不合理，使用效率低下，而要改，又太难。

　　三是三医协同难。医保、医疗、医药目前仍然分属不同部门，而在医保局主导下，医疗机构普遍感觉“秀才遇着兵”，最大的问题在于很多地方医保部门业务不精、办法不多，能力不强，解决当下医保存在困难束手无策，而且常常越是不懂，越要显得自己强势，有权任性，因此，要做到医保、医疗、医药协同发展和治理仍然需要走很长一段时间的路。

　　在医疗卫生健康系统内有三多三少：

　　一是竞争多协作少。由于县域内县、乡镇、村三级医疗机构功能不同、机构性质不同（县级医院是公益二类事业单位，财政差额拨款；乡镇卫生院是公益一类事业单位，财政全额拨款；村卫生室是集体性质的，村医是“农民身份”），之前他们各自为了自己的生存和发展，都是互相竞争关系，看病越多，收入越多，谁也不会真心实意去做预防，更不可能真心实意去协作，让医生下乡，医疗资源下沉，主要还是以完成政治任务为目的。

　　二是医疗机构布局一刀切多特色少。政府有关部门对于医疗机构功能定位与布局都是按照国家医疗卫生机构规划指导原则来实施的，所有乡镇卫生院都是按照乡镇卫生院服务能力标准区建设的，不会考虑各自功能特点及未来发展与群众的现实需要，更不可能办出有特色的基层医院。

　　三是资源浪费多有效利用少。由于医疗资源配置的行政化，很多地方几年前新建的房子在基层行政区域撤并过程中闲置了，配备的医疗设备由于无人操作浪费了，人员配置不合理造成的浪费更加普遍，没有得到有效利用。

　　这样的结果最终导致县域内基层医疗机构诊疗人次占比持续下降，老百姓不能实现就近就医，看病难看病贵不能有效缓解，国家投入医改的大量真金白银被悄无声息地抵消。

　　推进紧密型县域医共体到底要实现什么样的目标？

　　毫无疑问，推进紧密型县域医共体就是要克服以上不利于县域医疗卫生服务体系健康发展的各种因素，实现系统重塑和资源整合优化。

　　一是将分散在各部门的权利进行整合，实施集中管理。建立由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康（包括中医药、疾控，下同）、医保、药监等部门及乡镇、街道和县域医共体成员单位参与的县域医共体建设推进机制。明确推进机制工作规则、机制成员单位部门主要职责，发挥推进机制在协调和推动县域医共体建设重大事项和工作方面的作用。推进机制日常工作由县级卫生健康行政部门承担。

　　二是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率。根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。完善内部决策机制，制定县域医共体章程，明确组织架构，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。优化内部管理，坚持县域医共体服务主体定位，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理。实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要。促进资源服务共享，规范成员单位服务行为和流程，畅通乡镇卫生院与县级医院用药衔接，实现目录统一、处方自由流动。根据成员单位能力基础，统筹建立县域内医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等资源共享中心，统筹建立县域肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务中心，提高资源配置和使用效率，提升服务能力。

　　三是促进医保、医疗、医药协同发展和治理。完善医保支付政策，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。加强医疗保障政策协同，各地实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展，促进分级诊疗。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价。

　　四是在医疗卫生健康系统内解决三多三少问题，实施系统重塑和资源整合优化。优化人事编制和薪酬管理，在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。在县域医共体内公立医疗卫生机构编制分别核定的基础上，更加注重人员统筹使用，根据岗位需要，实行县管乡用、乡聘村用。落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。

　　围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。

　　来源：老徐评医