紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之四

　　前面，该系列3篇文章老徐与大家一起聊了紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑的三个“面”上的问题，即从试点到全面推进，紧密型医共体走了6年；紧密型医共体到底要实现什么样的目标？医共体建设核心在于政府放权。

　　大家总体上形成了这样几个基本认识：全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设涉及县域医疗卫生体系重塑和优质医疗资源整合，最终目标是为了提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序和实现医疗服务模式由以治病为中心向以促进居民健康为中心转变，为此，政府必须首先转变职能，既要放权又要尽责。这也是全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的必然要求。

　　从今天起，笔者就与大家一起来探讨一下紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑和资源整合的一系列具体问题，首先看：县域紧密型医共体到底建几个好？

　　政策规定：人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体

　　《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见）“规定”：

　　合理组建县域医共体。根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体。县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变。县域医共体牵头医院一般应为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建县域医共体。根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点，鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体。

　　这段话，不但回答了县域紧密型医共体建几个问题（组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体），而且回答了怎么建的问题（县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变）、由谁牵头的问题（县域医共体牵头医院一般应为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建县域医共体），同时明确社会办医机构可以加入县域医共体（“根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点”，通过“鼓励引导”来促使社会力量办医疗机构参加），这一点与过去一些地方曾经尝试过的（如安徽天长最初组建的医共体就由市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，其中天康医院就是社会办医机构），以及之前文件中提到过的“社会力量也可以牵头组建医共体”（2019年6月10日，国家卫生健康委等十部委联合印发的关于促进社会办医持续健康规范发展的意见指出，各地要完善医联体网格化布局，社会办医可以选择加入，综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体，鼓励适度竞争）并不完全一致。

　　为什么政策不“一刀切”规定建一个？

　　三明是中国医改的一面旗帜。在组建县域紧密型医共体方面，三明探索并创立了“总医院”模式，即：一个县（市、区）由县级综合医院牵头，整合县中医医院、妇幼保健院、所有乡镇卫生院以及村卫生室，形成县乡村一体化。

　　据悉，早在2014年，三明市将乐县就对县医院与中医院进行了整合，开始了县乡医疗一体化的尝试，并于该年底全部整合完毕。

　　2015年底，将乐县人民政府发文推进县乡村一体化资源的整合，将乐县“县乡医疗一体化”试点扩展到了“县乡村一体化”，这便是将乐县医共体即“总医院模式”的前身。

　　在总医院建设完成后，将乐县人民医院提出了“管理下沉、人才下沉、病种下沉”的三下沉方针。管理下沉即将总医院的一套管理方法和理念下沉到乡镇村所，建立统一高效的管理体系，这是推动医共体工作执行到位的基础；人才下沉是关键，人如果沉不下去，很多东西都实现不了，尤其是专家资源的下沉；病种下沉同时也是技术下沉，让基层掌握沉下去的病种如何看。

　　在总医院的体系下，无论是县医院还是乡镇卫生院和村卫生室，都是总医院大家庭的一部分，大家方向一致、利益相关，才能将下沉基层、提升基层的工作落到实处。

　　2017年4月，三明市尤溪县总医院正式挂牌成立，不久后三明其他几个县总医院也开始陆续挂牌。

　　与此同时，其它一些地方在推进紧密型县域医共体建设过程中也尝试“总医院模式”。比如河北省廊坊市固安县、湖南省张家界市永定区等。距离比较近的是，3月29日，四川仪陇县总医院正式挂牌，由县人民医院、县中医院、县保健院、县第二人民医院组成，各乡镇卫生院也将纳入总医院，实现全县医疗卫生资源“一体化”。这是南充第一个县级总医院，承载省市两级医卫改革试点的全新课题。

　　显然，总医院模式更有利于县域医疗体系重塑和资源整合，比如将县级三家公立医疗机构（县医院、县中医医院、县幼幼保健院的妇产科、儿科整合），避免重复建设、设备重复购置，特别是医院管理等信息化系统不需要各建一套。

　　那么，为什么国家不“一刀切”规定建一个？

　　显然，总医院模式也有其弊端。一是一旦组建完成运营较久后，必然缺乏竞争，产生惰性，医疗服务缺乏改进的动力，老百姓即使不满意，想不选择也没得选，因为看起来有多家医疗机构，实际上他们都是一家，就跟计划生育几十年，产生了一代独生子女，问题太多。二是，总医院与医保的博弈能力大增，完全可能出现“猫不逼鼠”的情况，而且作为对医疗业务本不专业的医保部门更加对于总医院束手无策。三是不利于倒逼医疗机构提高技术水平，也不利于医疗机构积极主动下沉医疗资源，努力去提高基层医疗机构的诊疗能力，更大的问题是极有可能出现“老子天下第一”，有权任性，克扣压榨其它医共体成员单位，使其利益受损。

　　基于此，《指导意见》并没有明确搞“一刀切”规定建一个。

　　人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体的好处

　　显然对于人口较多或面积较大的县组建2个以上县域医共体就可以避免上述“总医院”模式的弊端，可以实现互相监督、互相竞争、密切合作的良好局面，老百姓看病至少也可以有选择。如果能够将医保基金按照辖区参保人口打包给牵头医疗机构，同时将辖区参保人口所有门诊和住院报销都由总医院负责，规定居民可以自由选择就医，医共体所有医疗机构不能人为限制医共体辖区居民就医，不管是去医共体牵头医院还是去医共体之外的医院甚至去省市或外省医疗机构就医，医保报销都由医共体牵头医院按照医保政策给予病人报销，报销资金从打包基金内统一支出。可以想象，一定会出现一种非常生动的局面。

　　第一个画面：为了尽量减少病人外流，医共体牵头医院就必须努力提高诊疗水平，改善服务态度，强弱补短，针对外流量大消耗医保基金的病种下功夫外引内联，尽最大可能留住或吸引病人到医共体内就医，避免更多病人外转。

　　第二个画面：医共体牵头医院必然会积极主动提高医共体成员单位的诊疗能力，并按照成员单位现有技术特长更好发挥出来，去收治本院能够提供安全、有效、方便、价廉、规范的医疗服务的病种，也特别希望将更多病人留在基层就诊，过度医疗必然会大幅度减少。

　　第三个画面：为了节约医保基金，医共体牵头医院必然会更有积极性去发挥医共体内各级各类医疗机构的作用，主动做好辖区居民的健康管理，以最大努力使得群众不得病、少得病、慢得病，真正将实现以诊疗为中心向以健康为中心转变做实做好，因为病人越健康就诊越少重病人越少医保基金结余越多，效益自然越好。

　　有人担心，这样医保与医疗机构如何结算？笔者认为，基金打包只是将医保筹资总额打包给牵头医院，但医保还要加强对医保基金使用情况的监督考核，特别要站在中立立场上保护患者的医保权利。对于各家医疗机构的医保结算依然坚持用DRG/DIP，有利于医共体内以及医共体外医疗机构合理使用医保基金。也就是说医保基金随着病人走。谁的技术高、服务好，病人就会选择谁。而对于县域内不同医共体单位，也应该会替病人主动选择就近最好的医疗机构为其提供医疗服务，不会因为彼此有“成见”而将病人转到外地去。

　　还有人担心，如果不限制病人就医，任由其自由选择，并且将辖区居民外出务工或转外就医费用都由医共体牵头医院报销，显然不公平，也不可控。笔者认为，这里不存在不公平，因为医保已经将其参保费用打包给了你，你就必须给参保居民报销。至于说不可控，确实也是有可能，但问题是你的水平不提高、服务不改善，群众不选择你，你就可控了吗？显然不是。而且正因为将转外就医报销交给了牵头医院，作为同行，牵头医院更可以选择服务优质、性价比更高的医院和医生作为外转病人的第一选择，进而也促进医疗行业整体服务改善，特别是促进更加合理规范使用医保基金。

　　来源：老徐评医