可以说牵头医院做得好不好，直接关系到紧密型县域医共体建设的成败，因此牵头医院如何扮演好自己的角色很重要。

　　按照《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）要求，县域医共体牵头医院一般应为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建县域医共体。

　　而且要求，优化内部管理，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理。提高管理服务质量，统一县域医共体内规章制度和技术规范、人员培训、质量控制等标准，强化县域医共体医疗质量和安全管理，促进资源服务共享，规范成员单位服务行为和流程，畅通乡镇卫生院与县级医院用药衔接，实现目录统一、处方自由流动。创新医防融合服务，完善县域医共体公共卫生责任清单，围绕慢病患者、老年人、儿童、孕产妇、重大传染病患者等重点人群，开展疾病预防、筛查、诊治、护理、康复等一体化服务。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。县级中医医院要统筹县域中医药服务资源，发挥县域中医医疗、预防保健、特色康复、人才培养、适宜技术推广和中医药健康宣教龙头作用。在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。

　　这实际上就赋予了医共体牵头医院更多的权利、责任和义务。

　　那么作为牵头医院就不能仅仅只顾自己一家，要做好县域医疗卫生服务体系重塑和资源优化整合大文章。如此，牵头医院应该如何确立自己在县域紧密型医共体内的定位并扮演好自己的角色呢？

　　搞清自己的七个角色

　　体系重塑的谋划者。毫无疑问，全面推进县域紧密型医共体建设是经过十多年探索形成的解决中国农村医疗卫生问题的必然路径，是落实新时代党的卫生与健康工作方针的根本举措，是加快县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务，为维护人民健康的有力保障。作为这一重大变革的重要实践者，牵头医院必须充分认识到自己肩负的神圣职责。全面推进县域紧密型医共体建设，核心就是县域医疗卫生服务体系重塑和资源优化整合，牵头医院理应成为实施这一重大战略，推动服务体系重塑和资源优化整合的谋划者。

　　医疗服务的提供者。除了谋划外，牵头医院也不能忘记自己本身还是“医院”，而医院就是按照法律法规和行业规范，为病员开展必要的医学检查、治疗、护理、接诊、康复、救治运输等服务，以救死扶伤为主要目的的医疗机构，其服务对象不仅包括有症状的病员和伤员，也包括不能自理或活动受限有医疗护理依赖的老年人，法医评定有医疗护理依赖或病情不稳定需要长期康复经常观察检查的重度病伤员，或有其他特定的情况和人群，如健康人（如孕妇、产妇、新生儿）以及完全健康的人（如来医院进行体格检查或口腔清洁的人）。

　　医疗质量的监管者。作为医疗服务的提供者，医院应该为其服务对象提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，这是最基本的要求。而在安全、有效、方便、价廉方面，安全为什么被排在第一位，也就是说，医院为服务对象提供的医疗服务，安全最最重要，没有安全保障或者令人不放心，这家医院也就没有存在下去的必要了。而作为医共体牵头医院除了继续做好自身的医疗质量监管和持续改进之外，还要做好所有成员单位的医疗质量监管，唯有如此，才能让群众获得基本信任。

　　医疗资源的统筹者。没有组建医共体之前，县域内每一家医疗机构都是平等的、互不相干的医疗机构，而组建县域紧密型医共体之后，大家就将成为一家人，医共体内各个医疗机构的人力、财力、物力等资源就需要统筹安排使用，而这里的统筹者就是牵头医院。

　　健康理念的推动者。很久以来，尽管我们并不缺乏初心使命，比如“一切为了人民健康”、“救死扶伤，实行革命的人道主义”，每一个时期，也确定有卫生工作方针，比如“面向工农兵，预防为主，团结中西医”、“贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务”、“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技和教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”、“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。但是在日常工作中，为了眼前的柴米油盐、子女上学、老人看病和改善住房，我们却常常将这些遗忘，也忘记了“随着经济社会发展水平和人民生活水平的不断提高，人民群众更加重视生命质量和健康安全，不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更贴心。”而在全面推进紧密型县域医共体建设过程中，最最重要的就是要让我们的医疗卫生服务“由以治病为中心向以健康为中心”转变，而作为牵头医院必须做这一理念的实践者，做全民健康理念转变的推动者。

　　优质服务的购买者。按照《指导意见》要求，全面推进县域紧密型医共体必须完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。对于县级医院，稳步推进实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。因此，牵头医院实际上就成为优质医疗卫生服务的购买者。

　　大病不出县的守门人。按照我们医疗卫生服务体系的架构，上三层由“中省、地市和县市区组成”，下三层由“县、乡镇和村社区”组成，县级医院自然就成了承上启下的“人”，所以，县级医院自然就成县域医疗卫生服务的中心，连接上下的枢纽，也真正成了县域居民大病不出县的“守门人”，也是群众看病难不难、贵不贵的决定着，如果能够解决县域90%居民看病住院不出县，群众看病难看病贵问题就可以大大缓解。医保基金也不会很紧张。

　　完成角色的切实转变

　　如何重塑体系？作为县域医疗卫生服务体系重塑和资源优化整合的谋划者，县域医共体牵头医院首先要摸清医共体所有成员单元的底子，根据各成员单位的具体情况、医疗机构规划、未来一段时间的发展潜能，结合县域居民的医疗服务需求，做好医共体建设与发展规划。总体上，县域其他医疗机构应该突出特色，在专、精、特、优方面下功夫，乡镇卫生院和社区卫生服务中心应该立足将自己建成慢性病诊疗管理机构，村卫生室做好日常诊疗和健康管理，充分发挥并利用好县级疾控中心在预防传染病和管理慢性病方面的专业优势，牵头医院做好补短板强弱项工作，也就是让所有医疗机构功能，积极顺应人民群众的新期待，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，统筹预防、治疗、康复、健康促进等服务，加快构建覆盖生命全周期、健康全过程的医疗卫生服务体系，让县域内居民享有公平可及、系统连续、优质高效的医疗卫生服务。

　　如何提供服务？作为医疗服务的提供者，牵头医院一定要坚持初心使命，矢志不忘“医院”应该永远为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。始于患者需求，终于患者满意。不搞花架子，从群众最不满意的地方改起，群众最希望的地方做起，从一点一滴开始做群众最走心的服务。将健康教育、健康科普、健康管理、疾病预防等纳入到医疗卫生服务范围。巩固完善预约诊疗制度，优化就诊流程，为老年人、儿童、残疾人等群体就医提供绿色通道。推广多学科诊疗模式，开展个性化的诊疗服务。推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。为患者提供良好的就医环境，注重人文关怀，改善患者就医体验，提高患者满意度。根据县域居民诊疗需求，逐步改善硬件设施设备条件，结合专科发展需求，系统完善发热门诊、急诊医学科、住院部、医技科室等业务用房条件，加快数字健康基础设施建设，改善医疗、信息化等设备和医用车辆配置，改善停车、医用织物洗涤、医疗废物和污水处理等后勤保障设施。

　　如何监管质量？作为医疗质量的监管者，牵头医院应该按照《指导意见》要求逐步统一县域医共体内规章制度和技术规范、人员培训、质量控制等标准，强化县域医共体医疗质量和安全管理，完善查房、病案管理、处方点评、机构间转诊等工作流程和标准，加强检查检验、疾病诊断质量监测评价。从药品供应、存储、使用、监管等全链条加强县域医共体药事管理，探索建立总药师制度。统一县域医共体内信息系统，加强数据互通共享和业务协同，推动人工智能辅助诊断技术在县域医共体内的应用。将远程医疗延伸到乡村，推行基层检查、上级诊断、结果互认。加强网络信息安全。将法定传染病、食源性疾病等报告融入县域医共体信息系统，实现在医生工作站自动生成信息按程序报告，避免漏报、迟报。

　　如何统筹资源？重塑服务体系优化整合资源的建设紧密型县域医共体的主要任务，作为医疗资源的统筹者，牵头医院一定要切实认识到这一点的重要性，也要特别重视医共体各成员单位在医共体大家庭中的重要作用，没有大家的齐心共同努力，想统筹做好预防、治疗、康复、健康促进等服务，构建覆盖生命全周期、健康全过程的医疗卫生服务体系，让县域内居民享有公平可及、系统连续、优质高效的医疗卫生服务改变不可能，因此特别不能“忽视”其他医疗卫生机构，也不能“偏视”其他医疗机构，更不能“歧视”其他医疗卫生机构，特别是民营医院，“垃圾是放错了地方的资源”，每一个成员单位都是建设医共体大厦的一砖一瓦一沙一石，应该结合每一家医疗机构的情况做好资源统筹。

　　如何推动理念？作为县域紧密型医共体建设，确实是个新事物，实现医疗卫生服务“由以治病为中心向以健康为中心”转变也是说得多做得少，如今真要落地实施了，谁也有点儿陌生，总感觉无从下手。实际上这一点恰恰非常重要。试想，如果将医保基金按医共体服务区域医保基金统筹总额打给牵头医院，辖区居民不管在哪里看病都有牵头医院按医保政策规定给予报销，自然你就知道你的愿望与群众“不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更贴心”的愿望是那么的切近那么的吻合，这时候你不转变都难，这时候，你才懂得为什么我们要成为全民健康理念的实践者，全民健康理念转变的推动者，也才会真切地感受到，自己实际上是全民健康理念的获益者。

　　如何购买服务？一直以来，由医保作为医疗服务的购买者也着实让医保为难了很久，因为一个不懂医疗的人要为患者看病买单，你根本无法明白哪些该买，哪些不该买，于是乎，多年以来，医保曾经做过很多尝试，如单病种付费、非单病种平均费用控制、限定药品使用权、医疗机构总额预算等，但都无法逃出“医疗机构花钱，医保买单”的魔杖。最近几年，医保终于明白了一切根源就在于“按项目付费”的支付制度，于是下定决心，开始推进按病种付费。这样一切都变了，于是医院不适应、医生不适应、患者也有不理解。如今，这一大势已不可挡。现在要全面推进县域紧密型医共体，将医保基金按照筹资总额打包给了牵头医院，实际上医疗服务的购买者就成了牵头医院，作为牵头医院就要坚持“只买对的不买贵的”，不管是医共体内还是医共体外，都一样，谁的医疗服务性价比高就为谁付钱。不分同区域还是外区域，不分公立还是民营。

　　如何守住大病？基于以上分析，作为大病不出县的守门人，牵头医院更应该努力提高自己的诊疗水平，紧紧围绕“千县工程”要义，一方面持续提升医疗服务能力，做好县域居民健康“守门人”。

　　一是加强专科能力建设。以满足人民群众就医需求为导向，提升县域内常见病、多发病的诊疗能力，根据“十四五”时期临床专科能力建设规划相关工作要求，做好临床专科发展规划，加强临床专科服务能力建设。进一步健全诊疗科目,综合考量近年县域患者外转等因素，通过引进人才、改善硬件条件、派驻人员支援等措施补齐专科能力短板，重点提升对急危重症患者的抢救能力，突发公共卫生事件应急处置能力，肿瘤、神经、心血管、呼吸和感染性疾病等专科疾病防治能力。

　　二是加快建设高质量人才队伍。加大对重点领域、紧缺专业、关键岗位专业技术人才的引进力度。通过住院医师规范化培训、临床进修、学术交流等多种方式加大人才培养力度。支持新招收的本科学历临床医师参加住院医师规范化培训，构建人才梯队。提升教学能力，加强师资队伍建设，合理调配人力资源，在保障本院医师接受继续医学教育的同时，充分发挥牵头医院在县域内基层医务人员教学和培训中的带动作用。

　　三是建设临床服务“五大中心”。依托牵头医院构建肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务五大中心。依托肿瘤防治中心、慢病管理中心，形成与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展肿瘤、慢性病的预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。依托微创介入中心，加强与上级医院的技术合作，开展肿瘤、外周血管、神经等领域的介入诊疗。依托麻醉疼痛诊疗中心，积极推动围手术期急性疼痛治疗,开展手术室外的麻醉与镇痛治疗，不断满足患者对诊疗舒适性的新需求。依托重症监护中心，提高重症救治水平，提升重大疾病诊疗能力。

　　四是建强急诊急救“五大中心”。进一步强化胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救五大中心，优化资源配置，完善管理制度和流程，落实诊疗规范。完善急救网络，建设实时交互智能平台，实现患者信息院前院内共享，提升抢救与转运能力，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务，提升重大急性病医疗救治质量和效率。

　　另一方面要推动资源整合共享，发挥“龙头”作用。

　　一是提升医院科学管理水平。健全医院党委会和院长办公会议事决策制度，把党的领导融入医院治理全过程各方面各环节。建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。

　　二是组建县域医疗资源共享“五大中心”。以县域医共体为载体，建设互联互通的医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应等资源共享五大中心，提高县域医疗资源配置和使用效率。

　　三是组建县域医共体高质量管理“五大中心”。建设县域医共体内的医疗质控、人力资源、运营管理、医保管理、信息数据等高质量管理五大中心，强化县医院对县域医共体内的医疗卫生机构的协调管理。

　　来源：老徐评医