每每提到村卫生室和乡村医生，总让人觉得很沉重。新医改十多年来，村卫生室和乡村医生是老问题没解决，新问题又添了不少，总体上是事多了、钱少了、心累了。脱贫攻坚战打响以后，村卫生室开始了大规模的标准化建设，不少地方追求产权公有，之后，感觉是房子变漂亮了，工作却不方便了，有的地方还想出要村医打卡的点子，每天四次，并将打卡情况作为村医发放补助的依据……，一次次不切实际的“改革创新”，让村医既无奈又无语。

　　如今，全面深化改革促进乡村医疗卫生服务体系建设，全面推进县域紧密型医共体建设开始了，广大乡村医生又将面临什么样的境况，村卫生室会不会成为鸡肋？村医最大的诉求能不能获得满足？都已经摆在所有人的面前，期待能有一个乐观的答案。

　　村级不稳是残酷的现实

　　三级网是中国特色农村医疗卫生体系的历史选择。

　　说起农村医疗卫生服务网，就不得不提起上世纪二三十年代的定县实验、晏阳初、北京协和、姚寻源和陈志潜。

　　众所周知的是，新中国在建国初期迅速地在全国推广开农村三级卫生保健网，很大程度上改善了农村的卫生水平。

　　但农村三级卫生网的构想并非诞生于新中国成立以后。事实上，农村三级卫生网的概念起源于20年代末到30年代初，这一事物的雏形最早产生于乡村建设派的社会实践。

　　乡村建设派试图解决中国农村的现实问题，从1926年开始，晏阳初等人于河北定县开始实施他们的乡村建设实验。当时国内顶尖的医学院北京协和也参与到了这项计划，在定县建立起了区（县）-乡-村三级医疗机构，这就是后来农村三级卫生保健网的雏形。

　　1932年1月16日，北京火车西站，29岁的公共卫生学者陈志潜登上了开往河北定县的火车，由于没有座位所以他只好坐在地板上。经过12个小时的走走停停，火车终于走完了不到100英里的路程抵达目的地。

　　陈志潜，1903年出生于江西华阳，1924年进入北京协和医学院本科，1929年毕业，1930年前往美国学习公共卫生学，之后又前往德国学习。之后通过美国公共卫生学家兰安生（John B.Grant）的推荐，陈志潜前往河北定县，参加晏阳初开展的乡村建设实验，接替这里的卫生主任姚寻源，负责卫生工作。

　　20世纪20年代 ，五四运动之后，平民教育在中国得到了一定程度的发展。1923年3月，知名的教育家晏阳初组织建立了中华平民教育促进会并担任总干事。随着平民教育的发展，晏阳初逐渐意识到，分布在广大农村的逾三亿农民更需要平民教育，这使得他的观点愈发倾向于推动乡村建设，发展乡村教育。1926年，晏阳初领导的中华平民教育促进会选定河北定县作为实验区，准备开始他的乡村建设实验。

　　在晏阳初看来，农民身上有四大顽疾：“愚（缺乏知识）、贫（贫穷）、弱（身体素质差）、私（不善于互助协作）”。要解决这些问题，需要一揽子方案来予以改善。按照晏阳初的设想，在乡村开展的平民教育应当“以识字教育治愚，以生计教育治贫，以卫生教育治弱，以公民教育治私 ”，从而实现乡村的发展。其中，要改善农民身体“弱”的问题，晏阳初主张“普及卫生知识，训练卫生习惯，用公共的力量谋公共的卫生，以提高其健康生活，使人人成为强健的国民”。

　　要改善人民的体质，需要医疗系统的支持。1929年，经过兰安生介绍，晏阳初任命了北京协和医学院1925年毕业生姚寻源为卫生处的第一任主任，在定县建立一套医疗体系。但是，尽管姚寻源来自农村，但他在学习医学之前受到过传教士的培训而且在保定的一家教会医院担任过医助，这就使他在不知不觉中形成了一种把医院视为医学工作中心的观念。因此，姚寻源所采取的措施就是建立了一所区医院并开展了一些临床工作，这显然对于散布在数以百计村庄中的普通农民来说意义不大。

　　1931年，姚寻源前往美国进修，对于这个空出的职位，兰安生推荐了协和医学院1929年毕业生陈志潜担任这一职务。相比于前任，陈志潜此时已经取得了哈佛大学公共卫生学硕士学位。而且陈志潜曾师从于长期参与公共卫生工作的兰安生教授，后者是社区保健概念的提出者，以卫生防疫为重心的模式。在随后的五年中，陈志潜在定县创建的医疗系统作为一种新的模式，影响全世界的医疗系统建设。

　　在接管定县的医疗系统建设工作之前，陈志潜试图通过各种渠道了解定县的卫生状况。一些研究者早在数年前就已经在定县开展了研究。李景汉博士率领的一个研究小组在8年之前就来到定县进行社会调查。根据之前的调查，定县有大约40万居民，年人均收入约30元（约合15美元），但之前的社会调查只提供了很少关于居民健康的信息。

　　在陈志潜看来，制定卫生计划之前，首先应该对定县居民的健康状况进行一次调查，收集足够多的信息。晏阳初以及平教会的其他领导者对于陈志潜的这一观点持怀疑态度，因为之前还从来没有这样的先例，即以现场调查作为制定卫生规划的的基础。

　　陈志潜采用了抽样调查的方法，以定县的大约45000名居民作为一个样本开展健康调查，从而了解整个定县约40万居民的卫生状况。

　　这项调查的结果展现了20世纪30年代初中国农村极端恶劣的卫生状况：农民缺医少药，婴儿死亡率很高，传染病广泛流行。分析了2030例死者的死因所得出的结论是，其中37%的人可以通过采取预防措施而使其不发病，另有32%的人如果及时得到适当的治疗就能够好转。

　　这项研究也调查了当地医疗系统的状况。整个定县有446名医生以及约370个药铺。在定县，医生的数量（446）超过了村庄的数量（453），理论上平均每个村都能分到一位医生。然而这些所谓的“医生”中的大部分都没有接受过专门的医学教育，甚至还有很多是文盲，既不是西医也不是中医（不会把脉）。他们中的大多数人与其说是医生，倒不如说是以出售草药为副业的农民。而且医生的分布也是不均匀的，并不是每一个所有村庄都能接受到这些草药医生的服务，有226个村根本没有医生。现实是，30%的农民在死之前没有得到任何医疗服务。

　　面对这样的现实，陈志潜意识到，一所现代化的医院和或者几个诊所对于改善全县居民的医疗情况并不能起到什么益处。要想改善普通民众的健康，必须把医疗系统扩展到乡村基层。只有这样做，才能把现代医学的知识传播到底层农民当中并加以运用，改善民众的身体素质。

　　不过在设计一个理想的医疗系统之前，经济是必须考虑的问题。考虑到当地的医疗开支，平均每人每年在医疗上的支出只有大洋三角一笔——微不足道的支出，但农民很难承担更多花销。如果走个体医疗的路线，每人三角钱是什么也干不了的。如果把农民的医疗支出集中起来，或许能干一点事情，但其实也是杯水车薪，没有一个村能持续供养一名医生，甚至供养一名护士也是做不到的……

　　于是，他们就有了建设三级卫生保健网的设想。

　　在定县，行政机构划分为三个层级。最高的层级是区，区以下有若干个乡，而最低的层级是村，每个乡有40-100个村。在陈志潜看来，要建立一套适合定县情况的医疗系统，不应该像西方那样把医院或者诊所看作是卫生工作的中心（那样做的话，很多村庄根本接触不到任何医疗），而应该依托已有的三级行政机构，建立一套自上而下深入基层的卫生保健系统，使得每一级卫生机构都能得到行政机构的监督和支持。

　　位于定县东部的乡村建设试验区包括62个村庄的10,445户人家，约58,000人。首先建立起来的是隶属于区行政管理单位的卫生机构，是全区的卫生中心，称为“保健院”，设在一个集镇。这并不是一家单纯的医院，它的的作用不仅仅是为患者提供医疗服务，它的另一项任务是帮助民众学会如何维持健康。区卫生中心除了一所医院以外，这里还有一个行政管理办公室，一个实验室和一间培训用的教室。

　　作为区卫生中心的保健院配置最为齐全，有五十张病床，负责住院治疗，用来诊治重病患者，配有医生两人、医助两人、化验师一人、护士八人、药剂师一人。保健院有专门的卫生行政人员，负责统筹管理全区的卫生防疫工作。培训护士和助产士也是区卫生中心的职责。

　　在区卫生机构管理之下的是各式各样的乡卫生站（保健所），乡卫生站是最低级别的诊疗机构，配备有一名专业医生，负责日常接诊病人。同时，乡卫生站也负责培训、监督、管理各村的卫生工作者。

　　管理人口约三万之区域，保健所之人员有医师一人，护士一人，工役一人。保健所之职务有四：一、保健员之训练与监督；二、逐日治疗；三、学校卫生与卫生教育；四、传染病预防。

　　而在最低行政层级的村，陈志潜设置的是村级保健室。为每个村配备一名医生在当时是不切实际的。不过，尽管陈志潜计划中为村配备的卫生人员不具备诊治患者的能力，但它却是普及卫生知识、开展防疫工作所必不可少的环节。村级保健室的工作主要有三个部分，一是接种牛痘，二是记录村内人员出生死亡，三是急救。

　　就在陈志潜在定县开展工作的第一年，1932年，第一所乡卫生站被建立起来，作为区保健院与村保健室的中间环节。与之同时展开的是对于村保健员的培训，因为村保健员的培训工作由乡卫生站负责。用没有接受过正规教育的农民去参与卫生工作，这是一个前所未有的事情，陈志潜因此招致了一些反对，有一部分来自平教会。不过后来陈志潜说服了平教会的上层，培训保健员的工作得以展开。

　　陈志潜亲自参与了第一批卫生员的培训，明确了培训的重点着眼于当前的卫生问题，用不超过十天的时间为学员传授七门课程。除了接种牛痘、登记人口出生死亡、急救这三项工作以外，村保健员的使命又增加了两项，分别是宣传卫生知识和改良水井。陈志潜此时认为不应该让保健员去参与对病情的诊断，他认为保健员面对一位病人要做的事就是把这个人安排到乡卫生站接受诊断和治疗，毕竟此时他培训的保健员只有十天时间学习，而不是像后来的赤脚医生那样至少有3-5个月的培训。陈志潜逐渐意识到，如果不能给予村级保健员适当的经济补偿，这项工作也是难以持久的。毕竟，如果只是把保健员看作是志愿者的话，十天培训还算够用。但如果要让村保健员长期担负卫生工作，就需要更多的培训，提供一定物质报酬也势在必行。

　　保健员可以使用的药品仅局限于下发的药品，而不包括农村的一些基于过去经验的药物。在平教会的上层人士看来，传统的医学经验虽有可取之处但需认真整理分析，暂时不能贸然使用。这种态度在一定程度上说是有一定道理的，但需要指出的是，这种做法妨碍了村保健员模式的推广，毕竟长久以来中国农村的农民都依靠土方草药来减轻病痛，即使是安慰剂也总比什么都没有更好。

　　在1932年，只有一个卫生中心和两个乡卫生站。到1934年，村保健员的数量增加到80名，登记地区的人口总数达到了103087——这意味着全县1/4的人口进入了卫生中心的统计之中。更进一步的调查统计得以展开，更深入的调查显示，婴儿死亡率为185.2‰，5岁以下人口的死亡占到了总死亡数的44.5％……这无疑显示了当地依旧恶劣的卫生水平。但是，情况正在好转，产后败血症、新生婴儿破伤风的死亡率总体上出现了下降，卫生普及工作的成果逐渐显现。而且就在1934年，华北地区爆发了严重的霍乱疫情。定县的卫生防疫系统成功地经受了考验，“全县只发生少数几例，且无一人死亡”。

　　陈志潜设计的区-乡-村三级保健网显示出了对抗传染病的效能。这套医疗体系并不是由一个个诊所组成的私人医疗系统，而是依托行政管理体系自上而下监督、自下而上运行的、兼顾治病和防病的卫生系统。整个系统的各个层级之间密切联系，“区级医生定期接触乡级医生，乡级医生定期接触村保健员，村保健员定期接触村民”，从而把卫生工作推广到尽可能多的人群中，指导整个社会的卫生防疫。

　　到1935年，村保健员增加到220名，这意味着全县一半的村庄有了保健员。在这一年，接种牛痘的人数达到14万人，乡卫生站接诊病人6.5万人次以上。区卫生中心的保健院接诊了626名病人住院，并成功完成了259例手术。到1936年，天花在定县已经基本绝迹。定县的卫生体系一直运行到1937年，日本侵华战争导致定县的卫生实验不得不终止。

　　陈志潜的定县实验得到了国际上的关注，国际联盟派官员到定县参观并实地考察，并且邀请陈志潜前往国外介绍他的经验。至于在国内，尽管南京当局的卫生署早在1934年已经宣布要把陈志潜在定县建立的模式在全国推广。但即便是采用尽可能节省资源的定县模式，南京当局孱弱的动员能力注定了他们无法将这一模式推广到全国，甚至立刻推广到几十个县也是不能实现的。因此，乡村建设派的努力也只能局限在一个不到50万人口的定县。

　　直到1949年以后，陈志潜所开创的三级卫生保健网才逐步在接下来的数年内推广到全国，并在60年代中期得到进一步的发展。此后一直作为我国农村医疗卫生服务体系的根基。

　　我们之所以用这么大的篇幅回忆这段历史，就想告诉大家，农村医疗卫生服务体系的三级网不是凭空而来的，它是建设中国特色农村医疗卫生体系的历史选择。

　　随后，不管时代如何变幻，农村医疗卫生服务体系始终坚持三级网没有变。2009年启动的新医改也明确提出，要大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

　　而在三级医疗卫生服务网中，村卫生室作为网底，只能结实不能破。这是久经考验必须坚持的经验。

　　新冠疫情防控实践证明：农村三级网非常重要。

　　上海是本次疫情防控比较成功的范例。2020年4月30日，国务院联防联控机制召开新闻发布会，介绍上海市疫情防控经验。上海市卫生健康委主任邬惊雷表示，从上海实践经验看，严格落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”要求对疫情防治非常重要。但怎么才能做到“四早”，上海的经验就是从社区层面发力，织密织牢防控“网底”。

　　疫情后，就在各地纷纷发力大医院扩张之时，江苏却反其道而行之，毫不放松继续加强区域医疗卫生服务中心为核心的乡镇卫生院建设。

　　现在有一种倾向，说卫生室及卫生院没必要存在，搞好县级医院就可以了，是真的吗？现实情况却是，如果基层强不了，建设再多再大的医院也实现不了群众看病就医需要，因为如果不做好防病，病永远看不完。医疗服务是供给诱导需求的典型。而预防靠谁？靠基层。

　　我们的卫生工作方针变了多次，但预防为主，以农村（基层）为重点一直没变。

　　目前打造能够满足群众医疗卫生服务需求的体系不是取消或者放弃基层，仍然需要打造县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通的农村三级网。

　　现实情况是村级不稳，村卫生室在减少、村医也在减少，乡村医生“逆淘汰”正在日夜不停地进行着，这也是全面深化改革促进乡村医疗卫生服务体系健康发展和建设县域紧密型医共体必须直面的现实选择。

　　村级为什么不稳？

　　至于村级为什么不稳，原因比较复杂，总体上是时代变了，而我们很多该变的却没有变，不该变的却变了。在应对这一时代巨变的过程中，我们一些政策确实存在不足。轰轰烈烈的基药政策严重影响了基层医疗服务的开展，很多老百姓治疗疾病的药物被强制取消了，疫情放开之后，很多基层卫生室、诊所一片退烧药都买不到。卫生院的住院楼空了。村医整天都在填表完善档案。

　　新医改提出保基本、强基层、建机制是医改的中心工作。明确指出，强基层，就是把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

　　然而，10年努力，这些政策并没有得到好的落实。显然，这一方面是政策存在缺陷，另一方面是政策执行不力或走样。而作为弱势群体的村医没有太多的话语权，除了离开有时候也别无选择。他们晋升通道不畅、待遇不高、养老问题尚没有较好解决，村医执业、外伤、工伤等风险仍在，目前村医队伍面临青黄不接，农村三级医疗卫生服务网有破裂危险，急需抓紧解决，所以在县域紧密型医共体建设过程中强调村级稳，就是要解决好村医职业晋升、待遇保障、养老等问题。

　　村级稳是紧密型医共体建设的关键

　　2014年国家卫生计生委会同国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药局印发了《村卫生室管理办法（试行）》对村卫生室的功能进行了再次明确。办法指出，村卫生室是农村公共服务体系的重要组成部分，是农村医疗卫生服务体系的基础。各地要采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设、设备购置和正常运转。

　　村卫生室承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作。

　　规定，原则上一个行政村设置一所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；人口较少或面积较小的行政村，可与相邻行政村联合设置村卫生室。乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不设村卫生室。

　　原则上按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。

　　不得挤占、截留或挪用村卫生室补偿经费和建设资金，确保专款专用。严禁任何部门以任何名义向村卫生室收取、摊派国家规定之外的费用。

　　2015年国务院办公厅印发了关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号）。意见认为，乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。

　　意见提出，通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障，基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍，促进基层首诊、分级诊疗制度的建立，更好保障农村居民享受均等化的基本公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。如今，10年大限就在眼前，村医队伍建设这些目标都实现了吗？

　　看来，确实还有距离，要不，在全面推进县域紧密型医共体建设中也没有必要将“村级稳”作为目标了。

　　乡村是具有自然、社会、经济特征的地域综合体，兼具生产、生活、生态、文化等多重功能，与城镇互促互进、共生共存，共同构成人类活动的主要空间。乡村兴则国家兴，乡村衰则国家衰。我国人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾在乡村最为突出，我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的特征很大程度上表现在乡村。全面建成小康社会和全面建设社会主义现代化强国，最艰巨最繁重的任务在农村，最广泛最深厚的基础在农村，最大的潜力和后劲也在农村。

　　在人口自然流动过程中，农村留守老人更多，也更需要健康照护。

　　因此，村医的作用不可替代，乡村医生未来几十年还将长期存在。2015年1月19日，国务院常务会上总理说：“中国如此之大，各地情况千差万别，在许多偏远的山区、道路交通不方便的地方，村医发挥的作用，城市公立医院替代不了。” 他说，中国城镇化还有很长的路要走，未来几十年乡村医生仍将长期存在。

　　最好的医疗服务就是贴心的服务，需要时就能够得着，救急、就近、方便，有人的地方就应该有医疗服务，而且随着社会的发展，中国人的老龄化和慢病将成为健康两大突出问题，而居家养老又是养老的主要渠道，因此健康管理越来越迫切。由此可见，村级稳非常重要。

　　怎样实现村级稳？

　　国家层面已经做出了比较全面系统的安排，如何将这些政策落到实处就是摆在各级政府及其有关部门面前的课题。

　　《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见）要求建设县域紧密型医共体要围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体来进行。

　　在如何加强乡村一体化方面，《指导意见》要建立健全以县带乡、以乡带村帮扶机制，推动优质医疗资源下沉。将符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效等统一管理。对其他性质的村卫生室，继续深化乡村卫生一体化管理。

　　同时，《指导意见》对于落实政府投入保障责任方面，提出政府办基层医疗卫生机构（这里应该包括村卫生室）的基本建设和设备购置等发展建设支出，由地方政府根据发展建设规划足额安排；人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。中央财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金对乡村医疗卫生机构予以支持。地方政府新增财政卫生健康支出向县域医共体内基层医疗卫生机构（应该包括村卫生室）适当倾斜。

　　在加强医疗保障政策协同方面，《指导意见》要求各地实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展，促进分级诊疗。落实一般诊疗费政策，有条件的地方可以调整乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构一般诊疗费，与医保基金统筹能力和患者承受能力相衔接。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价。

　　《指导意见》要求坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向。而按照全国医共体探索者天长的经验，县域医保基金打包结余是按照县乡村三级6：3：1的比例进行分配的。

　　除了《指导意见》做出的促进“村级稳”这些制度安排外，2023年2月中办国办印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》利好政策更多。比如要求把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，以基层为重点，以体制机制改革为驱动，加快县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务，为维护人民健康提供有力保障。

　　要坚持把人才队伍建设摆在重要位置。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区，尊重人才价值和成长规律，立足在岗乡村医生现状，加强适宜人才培养和引进，推动乡村医生向执业（助理）医师转化，打造一支专业化、规范化乡村医生队伍。要切实落实乡村医生多渠道补偿政策，统筹解决好乡村医生收入和待遇保障问题。

　　到2025年，乡村医疗卫生人才队伍发展壮大，人员素质和结构明显优化，待遇水平得到提高，养老等社会保障问题有效解决。

　　依托村党群服务中心建好用好村卫生室，增强卫生健康服务功能。鼓励服务半径小、交通便利地区相邻行政村合建卫生室。对于临近乡镇卫生院、人口较少等不适宜单设卫生室的行政村，可以通过乡镇卫生院定期巡诊、派驻以及邻（联）村延伸服务等方式，保障基本医疗卫生服务供给。加强边远地区、民族地区以及山区（高原）、海岛、牧区、库区等特殊地区村卫生室建设。推进乡村医疗卫生机构一体化管理，有条件的地方可以逐步将符合条件的公办村卫生室转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点。

　　加强村卫生室能力建设，强化其基本医疗服务功能，允许具备条件的村卫生室拓展符合其功能定位的医疗服务。可以采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等方式，健全村卫生室医疗风险分担机制。

　　强化村卫生室基本公共卫生服务功能，严格落实传染病疫情报告责任，提高风险隐患早期识别能力，筑牢农村疾病预防控制网底。

　　落实医学专业高等学校毕业生免试申请乡村医生执业注册政策，免试注册的大学生乡村医生应限期考取执业（助理）医师资格。积极组织执业（助理）医师参加全科医生转岗培训。引导符合条件的乡村医生参加执业（助理）医师资格考试，依法取得执业（助理）医师资格。到2025年，乡村医生中具备执业（助理）医师资格的人员比例提高到45%左右，逐步形成以执业（助理）医师为主体、全科专业为特色的乡村医疗卫生服务队伍。

　　逐步将实现乡村一体化管理的村卫生室执业（助理）医师纳入乡镇卫生院职称评聘。

　　完善并落实基本公共卫生服务经费、医保基金和农村居民个人共同负担家庭医生签约服务费政策，拓宽筹资渠道，探索统筹使用，完善分配机制。严格落实乡村医生基本公共卫生服务补助、基本药物制度补助、一般诊疗费政策，动态调整补助标准，逐步提高乡村医生收入。对在艰苦边远地区和国家乡村振兴重点帮扶县服务的乡村医生，地方要适当增加补助。

　　拓宽乡村医生发展空间，同等条件下乡镇卫生院优先聘用获得执业（助理）医师资格的乡村医生，进一步吸引执业（助理）医师、医学院校毕业生到村卫生室工作。

　　分类解决乡村医生养老和医疗保障问题。已纳入事业编制的乡村医生，按照有关规定参加机关事业单位基本养老保险、职工基本医疗保险等社会保险。未纳入事业编制的乡村医生，按照有关规定参加企业职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险、职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险等社会保险，有条件的地方可以结合实际给予适当补助。对年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际采取补助等多种形式进一步提高其养老待遇。

　　健全乡村医疗卫生体系投入机制。落实市县两级党委和政府乡村医疗卫生体系建设主体责任，政府办乡村医疗卫生机构的基本建设和设备购置等发展建设支出由地方政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排；人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。有条件的地方可以对村卫生室给予运行补助。中央财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金对乡村医疗卫生机构予以支持，并对提升困难地区乡村基层医疗服务能力按规定给予补助。　　加大医保基金支持力度。积极通过乡村一体化管理实现村卫生室医保结算，在有条件的地方支持将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托乡村医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。有条件的地方可以调整乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费。各地实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展，促进分级诊疗。合理提高医保基金对乡村医疗卫生机构的总额控制指标，年度新增医保基金重点向乡村医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于乡村医疗卫生机构的比例。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。

　　来源：老徐评医