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慢病管理的挑战并不是支付方

24年04月24日 阅读:4792 来源: 村夫日记原创 IP属地:上海市

  在过去的10年,资本推动下涌现了大量慢病管理项目,但至今仍然没有任何一款产品真正依靠服务获取收入,而是主要依靠药品或保健品的销售获得增长规模。由于中国没有一个支付方将其纳入报销范围,市场将慢病管理无法规模化归咎于缺乏支付方,但从其他国家的案例来看,慢病管理的商业化挑战并不是因为支付方本身,而是慢病管理本身缺乏商业化的基础。


  在理论上来看,慢病管理的主要支付方来自医保、商保和企业,但每个国家和地区的支付体系都不相同,但最终的目标都是降低病人在后端的大额开支,尤其是急诊和住院的开支。


  不过,在不同支付模式下,慢病管理的报销模式是有着很大差异的。能够在服务上以报销的模式支付慢病管理的主要是医保,而商保和企业的慢病管理主要是一种福利,其以收取月费的形式存在,主要是由自己提供在线和线下的服务或采购第三方的服务。


  医保主要依靠给予医生激励来推动针对个人的慢病管理,主要的项目分为筛查和管理照护。无论是欧洲还是日本,医保的报销只可能以医生提供服务给病人的形式来提供,由于筛查只要开处方去做检查,较为容易完成,也是医生最愿意完成的。但是,慢病管理对医生来说,经济动力并不足,病患个人的参与意愿又非常低,整体的参与率往往较低,难以获得实效。


  而商保和企业在慢病管理的投入主要在院外搭建架构,更多的是依靠护士和健康管理师来完成对用户的管理,目标是提高员工的健康水平。虽然都是福利性质,但商保和企业的侧重点不同,商保更看重复杂病例,重点在术后和中晚期病人的管理,特别是降低再入院率和再急诊率,有效降低大额开支。而企业的目标是提高员工获得感,虽然也将控制大额开支作为重点,但还提供多样化的慢病管理项目。


  从实效上来看,对大额开支的管理是支付方更愿意推动的,毕竟投入产出比可以量化。而支付方对早中期慢病病人的管理并没有迫切性,虽然大部分支付方仍然覆盖了所有慢病管理,但收效甚微,更关键的是,医生和病人的参与率都很低,也很难真正做到全覆盖。


  首先,从大额开支的管控来看,商保和医保在慢病管理的投入意愿是非常强烈的,从联合健康旗下的Optum Health给出的数据来看,针对肾病的疾病管理最大的效果是降低住院率和急诊室使用率。Optum Health为政府医保和United Healthcare保险会员进行肾病管理的数据显示,从2008年到2010年这两年的理赔数据来看,有肾病服务的组降低了25%的住院率,以及10%的急诊室使用。


  而在早中期慢病用户的管理上,商保也是指派自有的护士护士在慢性病管理上提供服务,其服务内容包括:


  打电话给用户,询问并评估其目前的健康状态


  每位护士必须了解其管理的用户的治疗方案,并用电话追踪治疗方案的执行情况,如果方案中出现被忽略的地方,比如药物副作用,病人的其他不适等,则帮助用户衔接医生、医院或其他必要的服务机构进行改善


  为用户提供疾病教育资料和信息,帮助其进行自我管理


  对于一些复杂的慢性病病人,护士还要负责和其家庭医生或主治医生沟通,及时获取病人治疗方案的信息


  为用户寻找必要的资源,如专业护理院、入家护理服务、康复机构、家庭设施改善机构、器官移植资源等


  如果用户住院,护士还要负责出院后与其联系,确保其转诊到合适的机构中获得后续服务


  其次,从慢病管理的参与率来看,早期病人的参与意愿是非常低的。比如被Teladoc收购的Livongo Health,其在被收购前披露的数据是只有35%的目标慢病用户愿意使用其服务,而这是其通过线下宣讲和线上推广后获得的最好成绩。而根据美国医保局(CMS)披露的数据,其从2015年推出的慢病管理计划Chronic Care Management(CCM)的目标用户参与率只有4%。


  再次,医生的意愿也较低。CCM主要是通过支付给医生费用来完成制定患者护理计划、与专科医生协同治疗并定期与病人联系,医生可以从每个病人那里平均收到62美元/月。2021年,来自CCM的年收入超过10万美元的医生超过4500名。但是,美国有超过100万医生,愿意签约加入CCM的只有1.2万名。由于慢性病管理的干预需要大量人力投入,医生觉得自己去进行这项耗时的服务是得不偿失。根据美国媒体的披露,即使是那些加入CCM的医生,很多也是外包给第三方团队去完成,而不是自身直接参与。


  最后,福利开支对慢病管理的覆盖更多存在于美国可自保的企业,其他国家和地区很难模仿,毕竟都要缴纳较高的医保,不可能再有大额预算来覆盖慢病管理这很难体现绩效的福利。在自保模式下,美国企业有控制员工医疗开支的刚需,从而降低自身的整体成本。但中国企业的成本主要是缴纳医保,至于医疗开支的高低是与自身成本并不直接挂钩。因此,中国企业的员工福利主要是从减少员工缺勤和保证劳动能力不出现下降出发,慢病人群并不影响员工工作能力,企业也自然不存在支付意愿。


  总体来看,在医保体系下,慢病管理本质是医疗服务机构的附属,而非可以独立展开的一种服务模式。当医保为慢病管理提供支付的时候,其目标是要控制大额开支,主要是急诊和住院的开支。同时,医保将慢病纳入报销也为医疗机构尤其是医生提供了一种新型业务收入,但无法催生独立第三方的慢病管理。而在商保体系下,即使是美国的商业健康险也都是以自有团队提供服务为主,很难有第三方独立的发展空间。只有美国的自保企业才会催生独立第三方的服务,但其他国家无法模仿。


  因此,慢病管理的商业化困境并不在于支付方,而在于内嵌于医疗服务链条本身的慢病管理并不存在独立商业化的可能。


  来源:村夫日记LatitudeHealth


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