向最好处努力，向最坏处着想！

　　——手记

　　尽管老徐围绕紧密型县域医共体建设做了“系列谈”，一口气撰写了15篇文章，引起了业界广泛关注，但从“留言”和“私信”看，仍然难以让大家“释怀”，不少网友对紧密型医共体建设的前途和命运仍然表达出极度“不乐观”，担心“面上一套，实际一套”，担心“大部分医共体会畸形，流产”……

　　实际上笔者并非没有此担心。

　　为什么？尽管“系列谈”、“医路光辉”视频专访和对网友留言、私信回复，笔者都持“积极”“乐观”态度，实际上那里边都充满了“理想主义”色彩，说到底，也都是按照“最佳实施方案”来对“紧密型县域医共体建设”进行“规划”的，但面对现实，我们不得不承认：紧密型县域医共体建设极有可能最终又是“一地鸡毛”！

　　原因是：从目前情况看，推进紧密型医共体还存在不少问题，如果任由这些问题继续，那结果一定不乐观。集中表现在自上而下在全面推进过程中仍然存在“四大问题”，即不想（意愿不强烈）、不能（能力不满足）、不实（工作抓不实）、不效（效果不真实）。

　　也正是基于此，笔者在“系列谈”最后连续写了3篇文章，讨论了推进紧密医共体建设的“动力机制”问题，即正确的医保基金打包、适宜的医共体绩效薪酬体系建立和推进工作重在求实求效。

　　从现在情况看，不直面这些问题而积极主动寻求解法，恐怕无疑难免导致紧密型医共体建设畸形、流产，再一次成为一阵风，留下一地鸡毛。

　　最近，国家层面，有关部门召开了一个新闻发布会，某地做了经验介绍，而那些经验都只是实践层面进行了一点儿探索，一是没有抓住推进紧密型医共体建设的核心、本质和关键，缺乏破局之法，根本谈不上“经验”，并没有多少“干货”，如果照做下去，情况自然不会好到那里去。二是仍然缺乏理论根据，不能“自圆其说”，“经验”根本经不起深入细致推敲。

　　但问题在于却可以登上“大雅之堂”，这恰恰说明我们在推进紧密型医共体建设方面还缺乏比较深入的理论研究、比较可行的实践操作办法、比较客观的效果评价体系，仍然难以识别真经与假经，而这些恰恰是目前建设紧密型医共体的当务之急！

　　按照国家对紧密型医共体建设的要求，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。最近，不少地方已经出台了“实施方案”，笔者看过一些，心里有说不出的“滋味”。大家都知道，国家之所以在新医改进行到今天，提出要进行医疗卫生服务体系建设，要全面推进紧密型县域医共体建设，其核心就是已经深刻认识到，在新医改搞了十几年，我们的医疗卫生服务体系仍然存在很多问题，不能适应人民群众对美好健康生活的需要，最最关键的问题是我们的医疗服务目标（多看病人多挣钱）与人民群众追求不得病少得病慢得病，有病获得更好医疗服务和保障的目标不一致。在县域，存在县级不强、乡级不活、村级不稳、上下不联、信息不通，体系碎片化、资源不整合，各自为政，因此紧密型县域医共体建设将县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通作为主要目标，提出体系重塑和资源整合是医共体建设的核心，但有的地方出台的实施方案竟然压根没有提到这一点，也就是完全不知道搞紧密型医共体是为了什么。

　　从“系列谈”中，大家也明白了医共体紧密不紧密，关键是要形成责任、管理、服务、利益“四个”共同体，而在这“四个共同”里，“利益共同”是核心，而利益能不能共同，关键在于各项财政资金按照原有渠道继续保障到位的情况下，做好有限资金的有效利用发挥效益，在于医保基金支付方式变革，而医保基金支付方式变革的核心在于实施正确的医保基金打包。但从目前情况看，这一点似乎仍然困难重重，不管是国家层面，还是省市层面，实施正确的打包看起来仍然非常之难，从某地的实施方案看，依然沿用的“以支定支”，参照“历史数据”对医共体牵头医院打包，如此下去，可想而知，紧密型医共体必然不会建设好，即使被确立为“样板”的地方，随着时间的推移，在退去“光环”后，水落石出，最终难免“一地鸡毛”。因为只有实施正确的医保基金打包，目前推进的DRG/DIP才有意义。这一点与市级统筹、省级统筹没有关系，因为不管实行那一级统筹，最终必须将医保基金打包给县级医共体牵头医院。

　　而最根本的建立与紧密型医共体和DRG/DIP 支付方式相适应的绩效薪酬体系却依然没有得到应有重视，一些地方出台的实施方案，对此仍然缺乏“重点照顾”，一些医疗机构，特别牵头医院对此本来就比较生疏，不太擅长。因此，有网友就咨询我，说“医共体医保亏损，如何将亏损分摊到成员单位”，能不能给出一些指导意见？我很茫然，我只能回答他“有福同享有难同当”，本来搞紧密型医共体的目的是要同心协力共谋发展，如果真的做对了医保基金打包，真的建立了紧密型医共体绩效薪酬体系，真的规范了医共体内部组织体系，这还算问题吗？可见，目前不少地方在推进医共体过程中仍然是盲目乱动，一窝蜂，如此下去，结果可想而知。

　　而更多担心的是，从一些地方的实施方案看，是该改的没改，该动的没动，该放的没放，不该甩的锅却在甩，将更多的责任下达给医疗机构，比如下派资源，安排了一模糊“任务”，就是没有支持与保障。

　　真的堪忧！

　　来源：老徐评医