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DRG/DIP付费下“医保患”共赢

24年05月30日 阅读:4543 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:DRG/DIP支付方式改革,推进医院开展DRG/DIP成本核算,强化成本管控,实现“医保患”三方共赢,“成本”成为医院精益运营管理之“本”,预示着成本为王的时代已经到来,但是,要重视“医疗服务能力和质量安全”是医院运营管理之“源”,才能实现医疗与医保高质量可持续发展。


  国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确指出,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。


  一、DRG/DIP付费机理


  医保基金的有限性决定,伴随着人口老龄化加速医疗消费需求提升,医院对收入的驱动的无限性,传统的“按项目后付费”的医保支付方式不能适应增, DRG/DIP支付方式改革大势所趋所逼。


  DRG/DIP支付方式采取“预付费”,改变了按照项目付费方式,通过区域总额预算管理,按照DRG/DIP分组规则,基于区域内所有医疗机构前三年病种平均住院医疗费用测算权重/分值,参考医保基金预算确定预结算费率/预结算点值,年终清算,如果医院的实际医疗费用超出支付标准,超过部分医院就要自己消化,结余作为医院的收益。


  二、DRG/DIP倒逼医院成本管控


  医院为了获得较好的医保结算率,加强成本控制就会成为首选,要做好成本控制就需要开展成本核算,分析医院成本结构是否合理,探寻降低成本的途径。


  DRG/DIP医保盈亏=DRG/DIP医保结算金额-DRG/DIP实际医疗费用


  DRG/DIP医保结算金额大于DRG/DIP实际医疗费用,医院就可以出现医保结余,医院可以留用,反之,则会出现医保亏损,医院就要承担亏损的损失。因此,DRG/DIP付费对推进医院成本控制起到了较强的作用。


  三、DRG/DIP下医疗过度与医疗缺失


  基于DRG/DIP付费下对成本控制的作用较强,有效的控制了医疗过度现象,但是,也要防止从医疗过渡走向医疗缺失,从而带来对医疗质量安全以及患者满意度不良的影响。


  DRG/DIP下主要通过过高倍率分担机制,起到对医疗过度的制约作用,这种机制虽然可以有效控制医疗费用,但是也对医生的医疗行为带来一定的影响,担心超过倍率导致的医保亏损,医院简单粗暴扣除绩效,医院管理者也难,不通过绩效考核也很难达到控费的效果。如果医保亏损扣除绩效,就会影响医生接诊危急重症患者的积极性,甚至出现挑选和推诿病人现象。医保虽然有极高倍率単议病例,但是比例还是较低,高倍率和极高倍率定标相对较高,这就导致了医院收治危急重症患者比例越高,亏损的几率相对也高。因此,出现推诿患者现象,重症患者费用不可控,可以从经济方面多考量。


  DRG/DIP付费的医疗缺失,结算规则主要通过低倍率控制,低倍率病例按照项目付费,医院会通过阈值管理,尽可能降低低倍率病例占比,获得较好的医保支付率。由于DRG/DIP一般按前三年的7:2:1历史次均医疗费用测算权重/分值,不是基于成本法测算,主要因为医疗服务价格不合理、药耗占比虚高、缺乏病种成本核算数据,也就导致了DRG/DIP付费价格与价值的偏离。DRG/DIP权重/分值基于区域平均水平标化,就存在“平均主义陷阱”,对各家医院DRG/DIP医保盈亏影响就不同。一些医院为了追求医保盈余,不是从病种结构调整角度出发,过分追求收入结构调整,导致治疗检查过度或药品耗材出现“体外循环”现象。甚至一些地方医保部门,过分追求DRG/DIP控费,也是导致医疗缺失的诱因之一。


  防止“医疗过度”的措施和方法。医疗过度界定医保与医疗之间很难有共识,医院端认为医疗服务价格不合理、医疗风险防范需求及经济驱动需求,需要通过提供医疗服务项目才能获得医院成本合理补偿,医保端会认为存在医疗过度现象。如何合理界定“医疗过度”现象是个难题,国家已出台了一千多项临床路径,基于临床路径下的费用测算是比较理想的方法之一,让各家医院进行基于临床路径下的DRG/DIP的费用测算和成本核算,测算DRG/DIP下区域标准费用或成本,各家医院核算本院的DRG/DI标准费用或成本,制定QE值目标。


  防止“医疗缺失”的措施和方法。DRG/DIP对费用控制起了重要作用,但是也出现了医疗缺失的现象,从而影响医疗质量安全和患者的不满,对DRG/DIP改革产生了不良的影响,医疗缺失的界定也是比较困难,DRG/DIP基于次均费用的标化,由于医院等级、医疗设备、医生能力不同,治疗疾病的同质化程度不高,特别是医保支付设置了机构系数,级别高的医院看同样的病得到医保补偿率较高,不能实现“同病同价同治”,加速了高级别医院的虹吸效应,高级别医院看的病种费用较高,低级别医院看同样的病种费用相对较低,就导致了次均费用存在“平均主义陷阱”,低级别医院费用较低就容易被判定为“医疗缺失”,医保主要通过低倍率识别,按照项目付费或降低DRG/DIP权重/分值。判定医疗缺失不能仅仅按照低倍率等,需要建立综合评价系统。


  四、DRG/DIP下“纳什均衡”


  医改没有成功的经验可以照抄照搬,需要我们自己努力,DRG/DIP付费大势所驱势不可挡,如何扬长避短,实现“医保患”共赢,需要规避“零和博弈”现象,实现“纳什均衡”,不仅需要从体制、机制上下功夫,更需要从技术层面少多努力。


  防止“劣币驱逐良币”现象的措施和方法。DRG/DIP下医保“基金池”预算总额锁定,激励的大医院与小医院、外地医院与区域内医院、市级医院与区县医院之间“同台竞技”,相互竞争“抢蛋糕”,在竞争中出现了外地知名医院虹吸效应较大,较少的患者占用了较大的医保基金比重,留给区域的DRG/DIP医保预算占比就会缩小,在区域内有效的DRG/DIP预算总额内,一些医院通过“低门槛收治住院患者、优惠折让收患者、花钱购买患者、高套分值”等不合规现象冲点数,导致DRG/DIP点值缩水较快,对规范合理医疗的医院产生了较大影响,出现“劣币驱逐良币”现象。防止“劣币驱逐良币”现象,不仅仅需要医保部门的“独家监管”,完善DRG/DIP绩效考核指标体系,涵盖人次人头比、DRG/DIP总权重/总分值增幅、DRG/DIP权重/分值指数、病种覆盖率、入组率、费用\时间效率指数、CMI、总收入增幅、收入结构指数、低编高套、高编底套等。医保部门监管主要侧重数据费用方面,对医疗服务行为的合理性甄别存在难点,更需要卫健主管部门的协同,对DRG/DIP医疗服务行为合理性进行评价。


  防止“推诿患者现象”的措施和方法。由于DRG/DIP基于次均费用原理付费,医院、科室、医生容易产生“逆向选择”,就会出现对于风险大、费用高医保支付少的病种“推诿现象”。防止推诿患者现象的主要措施和方法,DRG/DIP付费机制微调,通过大数据分析,对于明显亏损的病种/病组调整权重/分值,对医重症患者实行单独费用权重/分值测算,降低调整DRG/DIP高倍率、极高倍率区间,采取阶梯分摊方法赋值,从医保支付端发力才是防止“推诿患者现象”关键。


  医保患三方利益需求的不同点主要包括,医院在努力提高医疗服务能力的前提下获得较好医保补偿率是卫生经济规律使然,对增收需求是无限性的;医保部门受医保基金有限性制约,期望用较少的成本获得较多和优质的医疗服务,提高有效的医保基金使用效率。患者对生命健康的追求是无限性的,对健康医疗需求也是无限性的,患者希望少花钱享受高质量医疗服务看好病。医保患三方利益需求各自不同,同属“矛盾统一体”之中,如何实现“医保患”共赢,防止“零和博弈”现象,实现“纳什均衡”。


  医保:具有一定强势地位,采取战略性药品耗材集采、医疗服务价格定价、DRG/DIP付费,通过行政体制和市场机制推动医疗卫生改革,作为“庄家”促使各方动态合作性博弈,通过谈判达成协议,其结果对各方均有利,犹如“打麻将”动态过程中“有输有赢”,但始终可以成局可以持续。二十大报告“推进健康中国建设”提出“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理”,必将推动“三医联动”改革升级转型。医保通过DRG/DIP支付方式改革,通过区域总额预算管理,对病种采取权重/分值进行标化管理,采取费率/点值浮动调整,确保了医保基金风险可控,全民医保制度可持续,为动态合作性博弈奠定了经济基础。


  医疗:公立医院破除“趋利性”,回归“公益性”绩效考核倒逼,强基层建立分级诊疗制度大势所趋。DRG/DIP支付方式改革,促使公立医院按照功能定位,犹如打麻将不要“点炮就赢”,大小病通吃,要选择与自身功能定位适宜的学科病种,加速病种结构调整,提高“价值医疗”含金量。


  患者:患者由于信息不对称,相对于其他三方虽然处于弱势,单会用脚投票。DRG/DIP付费下,医保部门更加重视患者满意度,医院和要求更加重视患者资源,没有患者的参与,“四方麻将局”将不会成局,所以患者是不可或缺的。如果多争取患者对DRG/DIP政策的理解和支持,参与游戏规则的制定,具有重要的意义。


  DRG\DIP支付制度改革号角已吹响,开弓没有回头箭,医保支付制度改革,必然倒逼医院内部运营管理机制转变,改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。顺势而为,与时俱进,与医保支付改革谐振,围绕价值医疗练好内功才是真。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。