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狂飙的CMI如何“回归”本意?

24年06月12日 阅读:5229 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:医院面对卫健主管部门的绩效考核,CMI影响到医院的“面子”,面对医保DRG/DIP付费,CMI影响到医院的“票子”,医院希望“面子”与“票子”鱼与熊掌兼得,由于卫健部门和医保部门CMI计算方式不统一,医院不得花费很大人力物力财务精力也搞“两套”CMI。如何让狂飙的CMI协同回归正位防止“两张皮”值得考虑。


  卫健部门绩效国考中有一套CMI值计算方法,主要侧重临床效用,医保部门DRG/DIP付费中有一套CMI计算方法,主要侧重医疗消耗,“公说公有理婆说婆有理”医院没道理,浪费大量人力物力财力搞两套CMI值,期望“面子”与“票子”鱼与熊掌兼得,对科室和医生也高两套CMI值,让人如入云雾之中,如何让CMI协同回归正位协同才能防止“两张皮”值得考虑。


  1.CMI值涵义


  CMI在国际公认是一个反映医疗效率维度的指标,旨在促进提升医院或科室的费用和成本结构及效率;在我国CMI赋予了特殊的涵义反映医院医疗服务能力维度一个重要指标,主要用来评价疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。


  CMI(Case Mix Index),又叫病例组合指数,是以DRG(疾病诊断相关分组)权重为基础,用以反映评价单元(可以是医院、科室、医师、病组)不同复杂程度DRG病组收治患者的分布情况,通常用来评价医疗服务的整体技术难度,是最常用的绩效指标。


  DRG/DIP评价指标包括CMI、总权重、入组病例数、费用消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数、时间消耗指数及低风险组死亡率等,CMI与时间消耗指数、费用消耗指数等效率维度指标关联度强,与服务能力维度指标也相关,但是关联度相对较弱。关联,但,(连线越粗、线上数值绝对值越大,表示联系越紧密),与反映服务能力的指标(DRG组数、入组病例数及总权重等)联系相对较弱;了解一下CMI计算方法:


  CMI=DRG/DIP总权重/DRG/DIP总病例数


  从公式可以看出,CMI应归属于医疗服务效率维度,与CMI国际认知一致。在绩效国考、等级评审、院高质量发展评价中,CMI影响医院的“面子”,在医保DRG/DIP付费中CMI也显得重要,影响医院的“票子”,CMI被赋予更多的医疗服务能力和医疗资源消耗高低的内涵。CMI指数越高,代表病例难度系数越大,即收治的患者难度系数高,代表收治疾病的疑难危重度和医疗资源的消耗越高,医保支付标准也会增加。


微信图片_20240612172259.png


  2.CMI在我国的应用


  CMI作为医疗服务能力评价指标,在我国的主要应用在六个方面:


  第一,在医保DRG/DIP付费中应用。随着DRG/DIP支付方式改革的全面推行,CMI值被纳入了对医院医保支付考核指标,CMI值越高预示着支付率就高。


  第二,在绩效国考中应用。CMI值可以用于对“抗菌药物使用强度”、“医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例”、“次均住院费用”指标的校正,从而影响到医院的“面子”。


  第三,在等级评审中应用。CMI值作为医院医疗服务能力评价的重要指标,被纳入到等级医院评审中。《三级医院等级评审标准(2022版)》中,CMI值是医疗服务能力评价的重要指标,


  第四,高质量发展评价中应用。《关于推进公立医院高质量发展的意见》中也提出对CMI值进行监测评价,2023年5月,由国家卫生健康委和国家中医药局发布的《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》中明确提出:CMI值作为结果质量指标,全国二级以上医疗机构需逐步提升CMI值。


  第五,医生职称晋升中的应用。《人力资源社会保障部 国家卫生健康委 国家中医药局关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》提出,对医生的医疗服务技术能力评价作为职称晋升的因素之一,CMI成为医生的医疗服务能力的“新标签”。


  第六,医院管理中的应用。既然CMI这么重要,在医院管理中广泛得到应用,最突出的就是CMI与绩效管理挂钩,引导医生更加关注CMI提升。


  3.CMI偏失在哪里?


  由于CMI正在成为医院“面子”和“票子”或发展“路子”新标签,各家医院为了追求更高的CMI值,CMI值“大比拼”较量正在愈演愈烈,已经成为相关政府部门和各医疗机构关注的焦点。CMI已经走上“剑走偏锋”之路甚至出现偏失,CMI偏失在哪里?


  第一,CMI测算基础数据不合理。由于CMI主要采取平均历史医疗费用测算出来的RW(权重)测算,由于医疗服务收费定价不合理,在历史费用中虚高的药耗价格、过度代偿性医技检查收入占比过高,基础历史费用的不合理,不是基于成本法测算,也就导致测算出来的RW值就不合理,就不能充分体现医疗服务技术价值。


  第二,竞争内卷化。鉴于CMI对各家医院的重要性在提高,促使各家医院盲目追求CMI提高,医院为了提高市场竞争了,购买大型医疗设备,开展新技术新项目,由于患者业务量不足,导致使用效率不高,给医院带来较大的经济负担压力。


  第三,推诿挑选患者。CMI影响到医院“面子”和“票子”,甚至出现为了医保“票子”挑选合适的患者,推诿患者现象,


  第四,弄虚作假。为了取得较高的CMI值,想方设法千方百计“弄虚作假”,对卫健部门一套编码,对医保部门一套编码,甚至出现“低码高编”欺诈骗保现象,重复增加的工作量医生有怨言。


  第五,诱导医疗失范。由于CMI重要性在被推高,导致医院过分追求CMI,推动医院“内科外科化、外科微创化、操作介入化”,医院“三化”发展虽然推动医疗进步,面对人口老龄化现实,甚至出现逆向选择,甚至出现过度手术操作升级现象,导致医疗行为失范。


  4.CMI如何回归正位?


  CMI正在偏离本来的涵义,正在成为医改中的一把“双刃剑”,正在“剑走偏锋”偏位,回归CMI正位大势所驱时不我待。CMI回归正位的探讨如下:


  第一,回归CMI医疗效率维度本意与国际接轨。由于CMI值属于与医疗效率相关度强,与医疗服务能力相关度弱,应淡化CMI作为评价病种疑难程度的属性,回归本位,也可以更好的与国际CMI涵义接轨。


  第二,回归CMI卫健与医保计算统一接轨。CMI值计算,由于原来DRG分组版本较多,现在只有卫健版和医保版分组规则,两者之间也正在更加体现临床属性,相信医保和医疗相互协同,采取一套CMI计算方式,为医院上有政策下有对策减负。


  第三,回归CMI成本法体现医疗价值。由于CMI值测算,我国主要采取历史医疗费用标化为权重测算而来,由于历史医疗费用及收入结构不合理,基础不牢地动山摇,特别是药品耗材集采、医疗服务价格调整等,都会影响CMI值测算,因此,强烈建议各家医院按照卫健委和财政部要求,抓紧推进DRG/DIP病种(组)成本核算,为科学合理测算CMI提供数据支持,充分体现医疗服务价值。


  第四,建立病种风险调整机制。国外推行DRG分组付费的同时,还有另一只“脚”,就是“疾病风险因子调整”,这才是真正体现医疗服务能力的关键因素。因此,建议我国在推行DRG/DIP付费时候,要探索研究建立我国“病种风险调整机制”(我们已经申请专利),从过分关注CMI值,向综合医疗技术能力提升转型。


  总之,医疗行业的特殊性和复杂性决定,CMI值虽然重要,一定要关注优点和不足,充分发挥“医保、医疗”协同发展和治理机制,为了人民健康,扬长避短,一定会探索出具有中国特色的CMI。


  来源: 秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。