近期，健闻咨询发表了一篇名文《DRG/DIP点值“跌跌不休”，贬值会是无底洞吗？》再次引爆了笔者的朋友圈。许多专家同仁对文章内容发表了自己的观点，有的专家同仁感慨本地的费率/点值也出现了“跌跌不休”的现象；有的专家同仁表示在费率/点值“跌跌不休”的背景下，医疗机构如何破局；有的专家同仁则表示伴随着集采的降价，点值下降是必然；更多的专家同仁则是选择沉默转发了该文......

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　　笔者作为DRG/DIP付费行业的专业人员，本文我们就一共来分析一下：为什么会出现费率/点值“跌跌不休”的现象？费率/点值“跌跌不休”的现象是否科学合理？若费率/点值“跌跌不休”的现象不合理，又当如何进行调整？

　　一、为什么会出现费率/点值“跌跌不休”的现象？

　　针对这一问题，我们首先要明确的是在DRG/DIP付费初期费率/点值是一定会下降的；因为国内绝大多数医保部门在进行DRG/DIP付费时，都会在“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则下考虑到本地医保基金的承受能力，选择点数法付费机制而非固定费率法。

　　那么，在点数法付费机制的背景下，费率/点值=（DRG/DIP付费医保统筹基金预算/决算金额+按项目结算非医保统筹基金支付金额）÷总权重/总点数/病种分值。由此，我们思考以上三个要素在DRG/DIP付费改革前期的变化情况。

　　DRG/DIP付费医保统筹基金预算/决算金额一般不会出现较大变化；

　　DRG/DIP付费促使医疗机构产生“降本控费”的内生动力，医疗机构规范诊疗行为、挤掉过度水分后一定会导致住院医疗总费用出现下跌，那么，同理按项目结算非医保统筹基金支付金额相对减少；

　　伴随着DRG/DIP付费改革的推进，医疗机构加大对于医保结算清单规范性填报的“重视”，伴随着医保结算清单质量提升，总权重/总点数/病种分值上涨。

　　由以上三点可知，即使医保统筹基金不作任何减少的情况，由于按项目结算非医保统筹基金支付金额相对减少，费率/点值计算的分子减少；即使我们不考虑医疗机构的“冲量”行为带来的总权重/总点数/病种分值上涨，由于医保结算清单质量提高，总权重/总点数/病种分值都将出现上涨，费率/点值计算的分母增加；费率/点值计算的分子减少、分母增加，费率/点值出现下降则变成必然。于此，我们可以看出：在DRG/DIP付费改革前期，即使医保部门、医疗机构做得再合理规范，费率/点值都会出现一定的下降！

　　当然，如果我们抛开DRG/DIP分组方案、权重/点数/病种分值的因素，只谈论费率/点值“跌跌不休”的现象是不科学的、不合理的。即使，我们要关注费率/点值“跌跌不休”的现象，我们都应该是在同一DRG/DIP分组方案、权重/点数/病种分值的前提下；甚至是在同一DRG/DIP分组方案、权重/点数/病种分值的前提下，关注费率/点值下降幅度是否在一个合理科学的范围内；再或者不在同一DRG/DIP分组方案、权重/点数/病种分值的前提下，我们应该关注常见的DRG组/DIP病种支付标准下降幅度是否在一个合理科学的范围内。

　　如果我们再把视野放大一点，在理论知识的基础上，又有哪些现实原因导致费率/点值出现“跌跌不休”？一样的我们也回到费率/点值计算的公式上来，那么无非就是什么原因会导致DRG/DIP付费医保统筹基金预算/决算金额减少、按项目结算非医保统筹基金支付金额减少、总权重/总点数/病种分值增加？

　　A.DRG/DIP付费医保统筹基金预算/决算金额减少

　　伴随着人口老龄化、医疗服务需求扩大、医疗服务要求提高，医疗费用总支出必然继续扩大；此时，我们不得不思考，在支出加大的背景下，医保统筹基金收入是否充足，是否足以满足实际医疗服务需求？还得思考每年医保统筹基金的增速是否与医疗费用的增速相匹配？

　　在医保统筹基金总额合理的背景下，我们接着也需要去思考DRG/DIP付费医保统筹基金总额制定是否科学合理。例如：2024年，笔者在与多地医保部门的交流中，了解到当地用于DRG/DIP付费的统筹基金总额小于DRG/DIP付费病例按项目结算的医保基金总额。主要原因在于大多数地方医保部门确定DRG/DIP统筹基金总额时，都是据实支出异地就医、门诊统筹、门诊慢特病等医保基金后，剩余部分作为DRG/DIP付费统筹基金总额。此时，若一味地提高参保人各项待遇，必然会造成据实支出基金项金额加大；由于DRG/DIP付费是最后确定并兜底的，那么DRG/DIP统筹基金总额将承担所有的据实支出基金项的超支问题。

　　2023年度，伴随着“新冠”疫情防控的放开，“新冠”住院人次增加、医疗服务需求制约放开，多地出现的就医人次激增、医疗费用增长的现象。此时，由于客观实际原因一定会导致DRG/DIP付费医保统筹基金预算/决算金额相对减少，若各地未针对这一特殊情况追加“医保统筹基金总额”，那么,费率/点值一定会出现下跌。

　　此处，不得不提到：

　　（1）若是某地的医疗机构都发生推诿重症患者的现象（尤其是本地龙头医院），一定会导致异地就医患者数量增加，异地就医据实支出加大，本地DRG/DIP付费统筹基金总额也将减少；

　　（2）若只是一味地提高参保人各项参保待遇，而不相对的追加医保统筹基金总额，在区域总额预算、DRG/DIP付费、点数法付费的背景下，极有可能让DRG/DIP付费“背锅”；当然更为实际的是：患者待遇的提高最终都是由医疗机构在买单！

　　B.按项目结算非医保统筹基金支付金额减少

　　作为医疗保障工作而言，无疑是希望减少患者就医经济负担的。但是，我们从DRG/DIP付费的角度看来，如果盲目提高患者住院报销待遇，不考虑医保基金实际承受能力，最终一定会导致按项目结算非医保统筹基金支付金额减少，费率/点值出现下跌。在近期与一位资深的医保部门领导的交流工程中，笔者感受颇深：医疗保障工作“牵一发动全身”，若前段管待遇的只注重提高待遇，那么后端管支付与监管的工作将难以开展。

　　医疗机构按照DRG组/DIP病种支付标准进行“抄答案”式临床诊疗，导致医疗资源消耗并不真实，住院总医疗费用“恶”性下跌，按项目结算非医保统筹基金支付金额减少。

　　按项目结算非医保统筹基金支付金额会伴随着“集采”工作的推进减少；就容易出现费率/点值或者某些DRG组/DIP的权重/点数/病种分值出现一定的下跌；但实际上，只要医保部门在制定DRG/DIP付费医保统筹基金预算/决算金额不会“集采”而减少，医疗机构的“效益”反而在扩大。

　　转嫁费用现象的发生，也会导致DRG/DIP付费病例按项目结算非医保统筹基金支付金额减少。

　　C.总权重/总点数/病种分值增加

　　由于医疗机构对于低指征入院的查处认识不深、医疗机构仍注重规模扩大、新建医院运营成本压力、偏差认识DRG/DIP付费等因素，医疗机构存在低指征入院等冲“量”行为，由住院人次增加导致总权重/总点数/病种分值增加；

　　伴随着诊疗技术水平的提高、医保结算清单质量的提高，单个病例的权重/点数/病种分值增加；

　　一部分医疗机构为了获取更多的医保基金补偿，存在着“虚编高套”的违规行为，单个病例的权重/点数/病种分值增加。

　　分解住院现象的发生·，住院人次增加，总权重/总点数/病种分值增加。

　　大型三级医疗机构“虹吸”现象，导致单个病例的权重/点数/病种分值增加。

　　二、费率/点值“跌跌不休”的现象是否科学合理？

　　由第一问的内容我们可知：DRG组/DIP病种的支付标准出现下降是必然的；但是，如果出现“跌跌不休”或者“大幅度”下降则更应思考问题出在哪儿？如何做出调整？

　　三、针对费率/点值“跌跌不休”的现象，又当如何进行调整？

　　一位医保部门的领导曾向笔者询问道“如果你是医保部门的领导，当费率/点值、DRG组/DIP病种支付标准出现大幅下降的现象，你会做何处理？”当时，笔者没有细想，就如实地向领导回答道“暂时没想过”。当今天笔者又想提出个人的看法？

　　针对费率/点值、DRG组/DIP病种支付标准出现大幅下降或者说“跌跌不休”的现象，首先需要的是确定“摸清情况、分析原因、合理调整”的工作方法；

　　如果只是出现少量的下降，DRG/DIP支付标准能满足平均医疗资源消耗，那么便可不做调整；如果DRG/DIP支付标准能不能满足平均医疗资源消耗，那么便需要做出一定调整；

　　从总的调整方向而言，无疑就是“开源与节流”，那么，针对以上内容提到的原因，笔者提出个人的看法。如下：

　　A.开源

　　a.医保统筹基金收入不充足，无法满足各地医保实际医疗服务需求。→如果发生该情况，医保部门需要通过“增收减支”的方式进行调整；

　　b.当医保统筹基金收入相对充足的情况下，DRG/DIP付费医保统筹基金总额不充足。→如果发生该情况，医保部门需要考虑是否其他医保基金的据实支出过大，是否需要调整参保待遇；

　　c.由于疫情、自然灾害等特殊情况导致当年住院人次大幅增加、医疗费用总支出增加。→如果发生该情况，医保部门需要考虑增加当年医保基金总额度，向人民政府申请动用累计结余或加大财政补助。

　　d.当患者住院报销待遇提高，超过医保基金可承受能力。→降低患者住院报销待遇。

　　e.集采因素→属正向的费率/点值下降，不作调控。

　　f.医保结算清单质量提升→属正向的费率/点值下降，不作调控；也将为来年DRG/DIP分组方案与支付标准的制定提供准确的数据源。

　　B.节流

　　a.医疗机构发生虚编高套、分解住院、转嫁费用、低指征入院、盲目冲“量”行为等现象→优化DRG/DIP支付政策，引导分级诊疗；开展政策宣讲、业务培训，讲明违规行为利弊；明确违规行为与处罚标准，避免盲目违规；加大DRG/DIP付费下医保基金监管力度，关注DRG/DIP付费下的违规行为。

　　由以上内容可知，针对“大幅下跌”、“跌跌不休”的费率/点值更应该做出调整的是“医保部门”这个整体，而非冰冷地回复“医保基金总额就这么多！”在笔者看来，调与不调，体现的是各地医保部门向医疗机构表达对于此现象的态度；多与少，则是体现的各地医保部门的能力、医保基金/财政资金的承受能力!当然，在此调整的过程中，我们也不能一味奢求医保部门作出调整，也需要医疗机构本着“医疗为重、效益其次”的初心规范行为、降本控费、提质增效！

　　曾经笔者就提到过，DRG/DIP付费的背景下，若医疗机构一味地根据DRG组/DIP病种的支付标准进行“抄答案”式的临床诊疗与医保结算清单填报；那么，一定会造成的是医保部门收集到的数据质量失真，医保部门也会再次根据错误的数据进行调整，也容易出现“跌跌”不休的现象。

　　所以，在DRG/DIP付费的医疗机构的核心一定不是算好账、控好费！而应该是规范化、质量化！只有将越真实的住院诊疗费用信息、医保结算清单信息上报给医保部门，医保部门才能根据准确的信息确定DRG/DIP分组与付费标准！

　　最后，笔者也想说：在DRG/DIP付费的背景下，如果你想“算”过医保部门是不可能的；因为医保部门在计算时，往往会考虑诸多因素！只有通过规范诊疗行为、提升诊疗技术、提高清单质量、加强医院管理等方式的内涵建设才能在DRG/DIP付费下获得长远“效益”！跟着DRG/DIP付费的数据走，将永远被DRG/DIP付费牵着鼻子走；只有通过规范而真实的数据，才能引领DRG/DIP付费越来越符合于临床诊疗实际！

　　或许，费率/点值出现一定下跌合情合理；但是“跌跌不休”、“剧跌”似乎既不是医保部门想要的、也不是医疗机构想要的......

　　注：以上内容仅代表个人观点与部分地方现状，个人分析不足之处也请各位专家同仁批评指正。

　　作者及来源：郑经说双D