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河南两医院“涉嫌”“疑似”欺诈骗保:像武术套路(上)

24年06月27日 阅读:4989 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  1、 在国家医保局公布的案例中,两家医院存在哪些违法行为及合规管理中的漏洞?


  分析:从已经披露的初步定性和事实依据来看,违法行为基本坐实。合规管理中的漏洞大小,从这些事实情形来看,非常消极被动。关键是这些事实情形所牵涉的业务规模多大、占比多少。究竟是暂时过失还是常态随意?以及这些事实情形是不是全部,还是冰山一角?某种意义上,看事实情形甚至比看违规业务规模还重要,还能说明问题严重。这两家医院从前是否有过类似被查处的情况,后来为什么又反复有相同的情形发生?其他很多看官的医院医生有没有类似的做法。


  2、 上述问题的产生是否存在一些客观原因,暴露了医保基金使用中存在哪些漏洞?


  分析:客观原因就是合规管理中的漏洞较多,也比较大。这是医保部门、医院医生共同责任。事实情形越超出想象,说明基础薄弱。医保基金监管既有大数据线索,也有查实具体行为败露。而且,就事论事,就要落到具体行为违规。本次披露中的主观恶性多。先把主观恶性的事实情形多给予关注,再细剖析其中的客观原因。有可能会发现冤案,要给医院医生讲清问题、质疑的机会。医保部门敢于怀疑,鼓励医院医生敢于对质。双方逐步形成一些共识,共享的工具和解释。


  3、 此次飞行检查工作,体现出医保局飞行检查近期怎样的工作重点?


  分析:案情披露比之前更详细了,事实依据比较清晰。强调“涉嫌”“疑似”,有希望引起社会舆论、行业内部更多关注和讨论。工作更显客观性、扎实基础,意在规范医院医生具体行为不越过红线、底线。医保部门试图通过案情披露,向行业庄严介绍“经验”“技巧”,倒逼相关医院医生以终为始,改写行为。今后,倘若哪里再出现类似情形,且不降反升,就很能说明当地医保基金监管与支付管理的常态化运行水平。该领域的阴谋论地盘越来越小,而阳光地基金监管越来越步入高质量轨道。


  感谢林老师对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员