提示：医疗收入结构自医改以来此起彼伏，从药占比和耗材比考核，目前更加侧重医疗服务收入占比考核，都在向60%目标努力，对于推进医疗服务能力提升起到了重要的驱动作用。但是，为了提高占比医院“创新”方法突出，不能围绕价值医疗收入结构调整的方法和措施，在一些医院正在“演绎”，要警惕DRG/DIP下跑偏的医疗收入结构调整带来的“负面效应”。

　　与医院一位领导交流收入结构的问题，从药占比到医疗服务收入占比考核，都是有利有弊，特别是DRG/DIP付费下，一些医院为了提高医疗服务收入占比“千方百计”创新，大量的中医疗法等非必要医疗方法和措施被“滥用”，为了生存“急功近利”，忽视了价值医疗自然真谛，为医院的高质量可持续发展“担忧”。笔者长期全国各地医院“游走”，对此深有同感，思考，要警惕偏失的医疗收入结构调整带来的“负面效应”。

　　1、什么是医疗收入结构调整

　　医院的医疗收入，主要包括药品收入、耗材收入、医技检查收入和医疗服务收入四大部分，药品收入和耗材收入虽然说是收入，其实是“零加成”平进平出，医院不仅没有收入还要承担物流成本，其实医院的有效医疗收入也就是“医技检查收入和医疗服务收入”，才能为医院可支配使用，因此，医院追求“收入含金量”提高，降低药占比和耗占比，也就在情理之中。收入结构调整大致经历了三个阶段。

　　第一阶段，降低药占比。医改伊始，面对药占比过高的现实，国家下达力度治理争整顿，医改政策明确加强药占比考核，取消药品加成，作为降低药占比的重大举措，从源头切断了医院追求药品收益的动力，医院药占比出现了大幅下降。

　　此阶段，为了降低药占比，医院也出现了不正常的现象，例如放大药占比计算的分母，增加耗材收入或医技及医疗服务收入，同样也可以降低药占比，但是随着而来的是“摁下葫芦起了瓢”，耗占比和医技收入占比逐步提高，医疗费用负担没有得到明显下降，反而推动了医疗费用的增长。

　　第二阶段，“双控双降”。随着医改的持续，加大了对药占比和耗占比的控制考核，医改文件明确提出了药占比30%和百元医疗收入耗材消耗20元的双控目标，期望实现“门诊/住院次均费用”及医疗收入增幅“双降”的医改目标

　　此阶段的改革成效还是比较明显，对于狂飙高度上涨的医疗费用起到了较好的控制作用，由于医疗服务技术收费价格偏低，药耗下降的收入，医院主要通过增加医技检查收入实现弥补，此阶段医技检查收入占比占据了上风。看看医院绩效分配的情况就知道，“手术刀医生的绩效”不如“检查检查的科室绩效好”，此时，大部分医院都是采取收支结余提成绩效，或则按照RBRVS点数提取绩效，激励的导向是“多做项目多收入才能多得”。

　　第三阶段，国考与“双D付费”阶段。随着19年绩效国考推行，医疗服务收入占比、次均门诊医疗费用增幅、次均门诊药品费用增幅、次均住院医疗付费增幅、次均住院药品费用增幅纳入绩效考核指标，医院对指标的重视程度大幅度提高。

　　此阶段，医院的医疗收入结构调整进入到实质，特别是，随着药品、耗材集采，再次挤压了药耗的虚高定价问题，特别是随着DRG/DIP支付方式改革的落地，以及医疗反腐的发力，医院收入结构调整进入了前所为未有的重视，医院收入结构调整被动变为主动。

　　2、DRG/DIP下医疗收入结构调整的积极意义有哪些？

　　DRG/DIP预付制条件下，调整医疗收入结构具有重要的意义和作用。医疗服务性收入占比指标也被列入绩效国考指标，《公立医院高质量发展评价指标（试行）》与《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》提出，评价和收支结构。DRG/DIP下医疗收入结构调整具有三大重要意义。

　　第一，推动进一步降低药耗占比。药品耗材费用占了医疗费用的较大比重，通过药品耗材零加成、集采、两票制等政策，有效的降低了药品耗材占比，除集采外还有非集采药品和耗材，空间，以药补医、以材补医的现象，依然存在虚高定价现象，还有进一步压缩空间。DRG/DIP支付方式改革的主要目的之一，就是强化成本控制，在预付费一定的条件下，药品耗材占比过高，必然挤压了医院收益的空间，医院自然就有降低药耗占比的动力，努力提高医院获益的空间。

　　第二，推动医疗服务能力提升与创新进步。药品耗材降低具有最后的底线，不是一直可以挤压的，提高医务性收入占比就成为医院收入结构的重中之重，内驱动力就会促进医疗服务能力提升，通过技术创新和进步，提高收入占比。

　　第三，促进粗放管理向精益管理转变。按照项目付费方式下，驱使医院多做项目和多收入，医院不做项目就得不到医保支付，刺激医院走规模化粗放式增长之路。DRG/DIP则不同，实行预付包干制度，医院在多做项目过度医疗，就会成为医院的成本，甚至出现亏损。因此，收入结构调整促使医院合理治疗，更加倾向内涵质量效益管理，从粗放管理转向精细化管理。

　　3、DRG/DIP下医疗收入结构调整中存在哪些问题？

　　受绩效国考及DRG/DIP支付改革的影响，医院对收入结构调整重视程度预发提高，但是，在医疗收入结构调整中存在一些瓶颈制约和一些不规范的问题，也需要值得我们关注。主要存在三大问题。

　　第一，过度医疗行为“失范”。医院为了降低药耗占比，给科室下达药耗占比考核指标，并且与绩效工资关联，科室为了完成指标任务和获得较好的绩效工资，非治病直接所需的中医适宜技术服务，非必要的操作和手术等过度医疗行为依然存在。但是，有一种现象值得各界关注，能手术和能操作治疗不保守治疗，促使医院过度“内科外科化、外科微创化、保守介入操作化”，如何面对“人口老龄化”，医院发展走向有点“偏失”，与公立医院公益性社会定位功能不符合。

　　第二，绩效考核“失序”。由于绩效国考及高质量发展有收入结构调整评价指标，医院为了获得绩效考核的高分，与绩效工资制度关联，错误的绩效核算方法（RBRVS及收支结余提成）绩效导向，诱导科室更加追求医务性收入占比提高，通过“体外循环”让患者自费购药或购买材料，院外检查等方法，增加患者的医疗费用负担，从而造成医患不互信和医疗纠纷投诉。

　　第三，DRG/DIP付费“失控”。一般来说，医疗服务收入占比较高，表明医疗风险疑难程度相对较高，相对来说CMI就会较好。最为值得关注的是各级医院“挑肥拣瘦，”医院为了获得较好的医保结算率，可能会逆向选择收入结构较好的病种，推诿收入结构不合理的危急重症病种，结果就会出现推诿患者现象，最终导致医保DRG/DIP支付方式改革阻力重重。医院还担心，医院“腾笼换鸟”节省下俩的钱，医保部门下一年会调整。

　　4、DRG/DIP医疗收入结构调整的真谛在哪里？

　　医院医疗收入结构调整是大势所趋所逼，不仅有助于绩效国考中取得较好成绩，也有助于CMI提高（详见狂飙的CMI如何“回归”正位？一文），还有助于提高医保结算率。收入结构调整是有一定的内在逻辑关系，过度的追求收入结构调整就会出现“负面效益”，犹如药占比考核中出现的事情一样。

　　药占比考核中，医院为了降低药占比，有四大理由可以戳说出“防御性检查”的合理性，第一，医疗风险防范，如果不过度检查，出了医疗纠纷和事故谁负责？第二，医疗服务技术项目收费价格低，医务人员的技术劳务价值不能体现，需要医技检查收入弥补；第三，绩效收入重要来源地才是内驱力。

　　现在的医疗收入调整中出现的问题，会不会重蹈过度药占比考核覆辙，需要我们关注和警惕。

　　关键是如何长远看待这个问题？医疗收入结构调整的“真谛”在哪里？价值医疗才是核心的命题，患者满意才是最高目标。如何解决这个问题？需要从三个方面考虑。

　　第一，医疗服务能力建设是收入结构调整之源。，过度追求收入结构调整，虽然短期可以看到一些效果，但从长远看，没有过硬的医疗服务能力追求的收入结构调整将是无源之水。因此，一切收入结构调整，需要从长计议，引导医务人员提高医疗服务能力，这才是收入结构调整之源。。

　　第二，病种结构调整是收入结构调整之基。要想得到较好的医疗收入结构，核心在病种结构，只看一些轻微的病种，再怎么调整收入结构，也不会好到哪里去，过度的追求收入结构调整，必然是以牺牲患者利益为代价的付出。因此，医院收入结构调整，必须与病种结构调整一并前行，较好的病种结构调整，才是收入结构调整之基。

　　第三，医疗服务项目收费价格调整是本。在怎么用功，有个事情绕不过去，就是医疗服务价格不调整，再怎么努力也不可能接轨国际水平，国外医疗技术服务收入价格基本体现医疗服务价值，所以，药占比也好，耗材比也罢，相对较低。药占比和耗占比不是越低越好，谨防从过度医疗转型到医疗缺失，因此，通过集采、反腐等措施实现的“腾笼换鸟”，医生的社会补偿(回扣收入）降下来，龙腾出来了，就要加快加快把节省的空间，提高医疗服务项目收入价格，充分体现医务人员劳务价值迫在眉睫，这样的收入结构调整才是DRG/DIP支付方式改革之本。

　　总之，医改是世界性难题，它山之石可以攻玉吗？对十四亿人口的我国医改，没有成功的经验可以照抄照搬，只有改革的教训可以借鉴。只有按照党的二十大报告明确提出的“医保、医疗、医药”协同发展和治理要求，齐心协力攻坚克难，才能实现医改成功。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究