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警惕和关注:DRG/DIP下过度医疗收入结构调整“负面效应”

24年06月28日 阅读:5793 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:医疗收入结构自医改以来此起彼伏,从药占比和耗材比考核,目前更加侧重医疗服务收入占比考核,都在向60%目标努力,对于推进医疗服务能力提升起到了重要的驱动作用。但是,为了提高占比医院“创新”方法突出,不能围绕价值医疗收入结构调整的方法和措施,在一些医院正在“演绎”,要警惕DRG/DIP下跑偏的医疗收入结构调整带来的“负面效应”。


  与医院一位领导交流收入结构的问题,从药占比到医疗服务收入占比考核,都是有利有弊,特别是DRG/DIP付费下,一些医院为了提高医疗服务收入占比“千方百计”创新,大量的中医疗法等非必要医疗方法和措施被“滥用”,为了生存“急功近利”,忽视了价值医疗自然真谛,为医院的高质量可持续发展“担忧”。笔者长期全国各地医院“游走”,对此深有同感,思考,要警惕偏失的医疗收入结构调整带来的“负面效应”。


  1、什么是医疗收入结构调整


  医院的医疗收入,主要包括药品收入、耗材收入、医技检查收入和医疗服务收入四大部分,药品收入和耗材收入虽然说是收入,其实是“零加成”平进平出,医院不仅没有收入还要承担物流成本,其实医院的有效医疗收入也就是“医技检查收入和医疗服务收入”,才能为医院可支配使用,因此,医院追求“收入含金量”提高,降低药占比和耗占比,也就在情理之中。收入结构调整大致经历了三个阶段。


  第一阶段,降低药占比。医改伊始,面对药占比过高的现实,国家下达力度治理争整顿,医改政策明确加强药占比考核,取消药品加成,作为降低药占比的重大举措,从源头切断了医院追求药品收益的动力,医院药占比出现了大幅下降。


  此阶段,为了降低药占比,医院也出现了不正常的现象,例如放大药占比计算的分母,增加耗材收入或医技及医疗服务收入,同样也可以降低药占比,但是随着而来的是“摁下葫芦起了瓢”,耗占比和医技收入占比逐步提高,医疗费用负担没有得到明显下降,反而推动了医疗费用的增长。


  第二阶段,“双控双降”。随着医改的持续,加大了对药占比和耗占比的控制考核,医改文件明确提出了药占比30%和百元医疗收入耗材消耗20元的双控目标,期望实现“门诊/住院次均费用”及医疗收入增幅“双降”的医改目标


  此阶段的改革成效还是比较明显,对于狂飙高度上涨的医疗费用起到了较好的控制作用,由于医疗服务技术收费价格偏低,药耗下降的收入,医院主要通过增加医技检查收入实现弥补,此阶段医技检查收入占比占据了上风。看看医院绩效分配的情况就知道,“手术刀医生的绩效”不如“检查检查的科室绩效好”,此时,大部分医院都是采取收支结余提成绩效,或则按照RBRVS点数提取绩效,激励的导向是“多做项目多收入才能多得”。


  第三阶段,国考与“双D付费”阶段。随着19年绩效国考推行,医疗服务收入占比、次均门诊医疗费用增幅、次均门诊药品费用增幅、次均住院医疗付费增幅、次均住院药品费用增幅纳入绩效考核指标,医院对指标的重视程度大幅度提高。


  此阶段,医院的医疗收入结构调整进入到实质,特别是,随着药品、耗材集采,再次挤压了药耗的虚高定价问题,特别是随着DRG/DIP支付方式改革的落地,以及医疗反腐的发力,医院收入结构调整进入了前所为未有的重视,医院收入结构调整被动变为主动。


  2、DRG/DIP下医疗收入结构调整的积极意义有哪些?


  DRG/DIP预付制条件下,调整医疗收入结构具有重要的意义和作用。医疗服务性收入占比指标也被列入绩效国考指标,《公立医院高质量发展评价指标(试行)》与《公立中医医院高质量发展评价指标(试行)》提出,评价和收支结构。DRG/DIP下医疗收入结构调整具有三大重要意义。


  第一,推动进一步降低药耗占比。药品耗材费用占了医疗费用的较大比重,通过药品耗材零加成、集采、两票制等政策,有效的降低了药品耗材占比,除集采外还有非集采药品和耗材,空间,以药补医、以材补医的现象,依然存在虚高定价现象,还有进一步压缩空间。DRG/DIP支付方式改革的主要目的之一,就是强化成本控制,在预付费一定的条件下,药品耗材占比过高,必然挤压了医院收益的空间,医院自然就有降低药耗占比的动力,努力提高医院获益的空间。


  第二,推动医疗服务能力提升与创新进步。药品耗材降低具有最后的底线,不是一直可以挤压的,提高医务性收入占比就成为医院收入结构的重中之重,内驱动力就会促进医疗服务能力提升,通过技术创新和进步,提高收入占比。


  第三,促进粗放管理向精益管理转变。按照项目付费方式下,驱使医院多做项目和多收入,医院不做项目就得不到医保支付,刺激医院走规模化粗放式增长之路。DRG/DIP则不同,实行预付包干制度,医院在多做项目过度医疗,就会成为医院的成本,甚至出现亏损。因此,收入结构调整促使医院合理治疗,更加倾向内涵质量效益管理,从粗放管理转向精细化管理。


  3、DRG/DIP下医疗收入结构调整中存在哪些问题?


  受绩效国考及DRG/DIP支付改革的影响,医院对收入结构调整重视程度预发提高,但是,在医疗收入结构调整中存在一些瓶颈制约和一些不规范的问题,也需要值得我们关注。主要存在三大问题。


  第一,过度医疗行为“失范”。医院为了降低药耗占比,给科室下达药耗占比考核指标,并且与绩效工资关联,科室为了完成指标任务和获得较好的绩效工资,非治病直接所需的中医适宜技术服务,非必要的操作和手术等过度医疗行为依然存在。但是,有一种现象值得各界关注,能手术和能操作治疗不保守治疗,促使医院过度“内科外科化、外科微创化、保守介入操作化”,如何面对“人口老龄化”,医院发展走向有点“偏失”,与公立医院公益性社会定位功能不符合。


  第二,绩效考核“失序”。由于绩效国考及高质量发展有收入结构调整评价指标,医院为了获得绩效考核的高分,与绩效工资制度关联,错误的绩效核算方法(RBRVS及收支结余提成)绩效导向,诱导科室更加追求医务性收入占比提高,通过“体外循环”让患者自费购药或购买材料,院外检查等方法,增加患者的医疗费用负担,从而造成医患不互信和医疗纠纷投诉。


  第三,DRG/DIP付费“失控”。一般来说,医疗服务收入占比较高,表明医疗风险疑难程度相对较高,相对来说CMI就会较好。最为值得关注的是各级医院“挑肥拣瘦,”医院为了获得较好的医保结算率,可能会逆向选择收入结构较好的病种,推诿收入结构不合理的危急重症病种,结果就会出现推诿患者现象,最终导致医保DRG/DIP支付方式改革阻力重重。医院还担心,医院“腾笼换鸟”节省下俩的钱,医保部门下一年会调整。


  4、DRG/DIP医疗收入结构调整的真谛在哪里?


  医院医疗收入结构调整是大势所趋所逼,不仅有助于绩效国考中取得较好成绩,也有助于CMI提高(详见狂飙的CMI如何“回归”正位?一文),还有助于提高医保结算率。收入结构调整是有一定的内在逻辑关系,过度的追求收入结构调整就会出现“负面效益”,犹如药占比考核中出现的事情一样。


  药占比考核中,医院为了降低药占比,有四大理由可以戳说出“防御性检查”的合理性,第一,医疗风险防范,如果不过度检查,出了医疗纠纷和事故谁负责?第二,医疗服务技术项目收费价格低,医务人员的技术劳务价值不能体现,需要医技检查收入弥补;第三,绩效收入重要来源地才是内驱力。


  现在的医疗收入调整中出现的问题,会不会重蹈过度药占比考核覆辙,需要我们关注和警惕。


  关键是如何长远看待这个问题?医疗收入结构调整的“真谛”在哪里?价值医疗才是核心的命题,患者满意才是最高目标。如何解决这个问题?需要从三个方面考虑。


  第一,医疗服务能力建设是收入结构调整之源。,过度追求收入结构调整,虽然短期可以看到一些效果,但从长远看,没有过硬的医疗服务能力追求的收入结构调整将是无源之水。因此,一切收入结构调整,需要从长计议,引导医务人员提高医疗服务能力,这才是收入结构调整之源。。


  第二,病种结构调整是收入结构调整之基。要想得到较好的医疗收入结构,核心在病种结构,只看一些轻微的病种,再怎么调整收入结构,也不会好到哪里去,过度的追求收入结构调整,必然是以牺牲患者利益为代价的付出。因此,医院收入结构调整,必须与病种结构调整一并前行,较好的病种结构调整,才是收入结构调整之基。


  第三,医疗服务项目收费价格调整是本。在怎么用功,有个事情绕不过去,就是医疗服务价格不调整,再怎么努力也不可能接轨国际水平,国外医疗技术服务收入价格基本体现医疗服务价值,所以,药占比也好,耗材比也罢,相对较低。药占比和耗占比不是越低越好,谨防从过度医疗转型到医疗缺失,因此,通过集采、反腐等措施实现的“腾笼换鸟”,医生的社会补偿(回扣收入)降下来,龙腾出来了,就要加快加快把节省的空间,提高医疗服务项目收入价格,充分体现医务人员劳务价值迫在眉睫,这样的收入结构调整才是DRG/DIP支付方式改革之本。


  总之,医改是世界性难题,它山之石可以攻玉吗?对十四亿人口的我国医改,没有成功的经验可以照抄照搬,只有改革的教训可以借鉴。只有按照党的二十大报告明确提出的“医保、医疗、医药”协同发展和治理要求,齐心协力攻坚克难,才能实现医改成功。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究



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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。