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河南两医院“涉嫌”“疑似”欺诈骗保:像武术套路(下)

24年06月28日 阅读:4769 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  4、 近年来,我国医保飞行检查工作机制呈现怎样的发展?


  分析:从“无”到有;从有到多;从多到实;从实到学。尤其是后两步。从多到实,就是医保部门与医院医生摆事实、讲道理,允许医院医生解释合理性,书面通报也软化了些,有“涉嫌”“质疑”等字眼。不满足于大数据线索查一下、打一下而已,要讲清楚事实情况轮廓。从实到学,就是鼓励广大医院医生从飞检结果看自己、看趋势,及时悬崖勒马,适时负起责任。飞行检查更加强调工作成果,能从点到线到面,争取牵一发而动全身。夸张点说,一次飞检,可能很像一次国采,像一场地震。


  5、 医保飞行检查工作机制的不断完善,会对医疗行业产生怎样的影响?


  分析:一是腾笼换鸟,把不好不对的事实情形打掉,在不影响参保者经济利益和健康权益的前提下,赋能那些做得对做得实的医疗服务;二是风清气正,在各统筹区开创医保部门与医院医生的亲清关系,在基金监管方面对不同性质医院保持一视同仁;三是支持多元支付方式、医保待遇享受做实做细,先管束好欺诈,再图谋浪费现象的合理引导与转变;四是鼓励社会监督、利用大数据技术支持,基金监管既管对,又管到主要矛盾,又管到几乎方方面面,从体系化、规范化给予医疗行业一些震慑。


  6、 此次检查中医保局运用了大数据模型,大数据筛查手段在医保基金监管中可以带来哪些帮助?


  分析:大数据筛查,落到本案例中,仍有一些不完美、不万能。可能门诊统筹集中结算是一个线索。可能同期同一群参保者住院是一个线索。可能疑似串换药耗是一个线索。但涉嫌伪造文书等就需要进一步看。也就是说,大数据往往能发现一些失真的线索,而飞检工作组落地以后细致查、认真查,是很严肃的。这是基金监管保持不走过程,坚持专业性严肃性的要求。医保飞检工作组走了以后,相关医院医生怎么干、怎么想,是对医保飞检工作有没有落入俗套、坚持下去有没有效果的一些反响。


  感谢林老师对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员