提示:DRG\DIP医保支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。医院如何顺应“DRG”支付改革,如何拆包“DIP”病种“批发变零售”,计算QE值,加强精益运营管理,开展DIP病种价值评价,发挥绩效考核“指挥棒”作用,才能促使医院高质量可持续发展。
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确提出,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变。面对医保支付制度改革大趋势,医院如何顺应才能促使医院高质量可持续发展。
一、三医联动医保付费引领医改作用明显提升
二十大报告指明医改发展方向“医保、医疗、医药协同发展和治理”,围绕推进健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置,持续深化以公益性为导向的公立医院改革,创新医防协同、医防融合机制,健全公共卫生体系,通过行政、市场和法律主体之间相互配合,破解医改难题。通过 DRG\DIP医保支付方式改革,撬动和引领医改的作用在明显提升。
“DRG\DIP两种医保支付方式,三年行动计划明确提出,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。
留给医院准备时间紧、任务重,医院适应期越长就会付出的适应成本越大,需要快速学习和了解“DRG”付费机理,分析病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,熟悉总额预算管理机制,认真分析区域医疗市场状况,预判费率(点值)变化趋势,才能更好的指导医院精益运营管理。
二、DRG拆包“DIP”精益病种运营管理
按照DRG规则分组病组较少,由于DRG是大数据平均法则,病种归组的不同医保支付的标准就不同,但是,对于医院现实来说,归入同一DRG组的病种医疗费用不同,而且差异较大,如果按照统一的DRG支付标准开展病种成本核算,就会出现较大的差异,对学科产生较大的影响。
DRG付费可以简单的理解为医保部门犹如“批发价”战略性购买,对于各家医院来说,由于医疗费用消耗不同需要把批发变成“零售价”,计算出来QE值,加强病种精益管理。主要包括以下八个步骤。
第一步,编好码入对组
DRG付费参考的基础是病历首页,病例首页编码是否正确,填写是否规范,如何减少歧义(QY)病案,防止“低码高编、高码低编“”骗保风险的发生,保证病案正确进入合适的分组,直接影响到医保的结算 。因此,要加强病案质量管理,编好码入对组,这是影响医院“钱袋子”的基础。
第二步,预收入算的明
DRG支付方式,按照入组规则,医保部门分别赋予每个组不同的权重或点数,明确了费率或点值,对于医院来说,需要算清每个病组的收入预算账,只有算清收入账,加强精益运营管理才有了数据参考依据。
第三步,测费用去虚高
算清了DRG预算收入账,需要测算每个DRG组医院历史费用账,与DRG预算收入对比,分析医保盈亏情况,对历史费用虚高的药占比和耗占比及检查占比,通过临床路径循证研究,挤出虚高部分,回归医疗本色属性。
第四步,控耗费助医生
DRG支付方式改革,作用的直接对象是医生的“一支笔”,如何控耗费,需要让医生“心知肚明”,了解DRG支付机理,是医院病种精益管理的真谛。因此,需要帮助医生,让医生清楚 DRG预算收入是多少,了解历史费用情况,在保证医疗安全的前提下,加强成本控制,需要管理关口前移,誉方医管DRG管理系统为医生提供智能小助理功能。
第五步,高低倍阈值明
DRG支付方式改革,对于低倍率、高倍率、极高倍率,采取了不同的支付结算方式,因此,医院要强化阈值管理,通过阈值管理,时刻提醒医疗过程中的医疗费用的控制,扭转从前的多做项目多收入不做项目医保不支付的惯性思维。
第六步,批发价变零售
DRG支付方式,最大的难点是“组内差异大”,对于医保部门来说犹如“批发价”战略购买,医院如果“简单粗暴”按照“批发价”进行成本核算,就会出现较大的偏差,DRG付费下相对来说对于外系比较友好,对于内系、重症等不是很友好,进而影响学科建设。因此,医院需要参照DRG“批发价”变成“零售价”,把DRG医保结算费用拆包到DIP病种,按照DIP病种的实际成本二次分配医保费用。
第七步,盈亏账要算清
DRG支付方式改革,加强精益运营管理,最后的落脚点是病种盈亏,不仅需要算清“医保盈亏”,更需要算清“财务盈亏”,还要算清“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”。
第八步,QE值伴始终
QE值是我们结合DRG付费,探索出来的简单有效使用的管理方法,主要可以计算医保费用与医院历史费用QE值,还可以计算实际费用与医保费用QE值,又可以测算医院实际费用与标杆医院QE值,通过QE值测算,与CMI组合比较,大于1表示医院资源消耗多,效率不高,小于1表明医院资源消耗少,效率较高。
三、医院如何发挥绩效考核“指挥棒”作用
通过对DRG拆包DIP病种的“批发”变“零售”,强化QE值分析,为加强病种价值管理提供了较好的数据支撑,发挥绩效考核“指挥棒”作用,促使病种运营管理落地见效。主要采取“八字方针”。
增量:DRG付费下,总权重或总点数,决定医院DRG医保结算绝对值,因此,医院绩效考核依然应加强增量激励。誉方医管采取高质量发展“梯度激励”模式,对医增量部分加大绩效激励,化解“增量不增效”,员工的抱怨和不满。
提质:DRG付费下,不能过分追求量的增长,更应该追求的质的提升,通过对DRG病种权重分析,强化病种结构调整,发挥绩效考核指挥棒作用,誉方医管从门诊入院判诊入手,按照权重的不同基于不同的激励标准,对于促进病种结构调整发挥了较好的作用。
降本:DRG付费下,绩效考核评价,不仅关注控费,防止过度医疗,更应该加强质控,防止医疗缺失。发挥绩效考核指挥棒作用,对于费用过低的降低激励,对于费用超过的,按照病种价值分析模型,属于战略优势病种的加大激励,不能因为DRG付费不合理,带来对医疗服务技术的影响和冲击,医疗服务能力是医院可持续发展之基。
增效:DRG付费下,通过增量、提质、降本,达到增效的目的的同时,还要做到堵塞跑冒滴漏,加强医疗腐败灰色收入的管理,增加医务人员的正向待遇才是永续发展之道。
总之,DRG付费下,如何拆包“DIP”病种“批发变零售”,计算QE值,发挥绩效考核“指挥棒”作用,探索医院病种精益运营管理之道,才能促使医院高质量可持续发展。
来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究
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