提示：DRG/DIP支付方式改革，激活了公立医院运营管理，与项目付费相适应的RBRVS或收支结余绩效模式，面临增收不增效“多亏”局面，医生的绩效进入滞涨或下降，随着医疗反腐力度加大回扣灰色实际收入下降，如何构建顺应DRG/DIP付费的医生绩效模式，激励“价值医疗”才是真谛。

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确要求2025年全覆盖。DRG/DIP支付方式改革大势所趋势不可挡，对医院目前与项目付费相适应的RBRVS或收支结余绩效模式带来较大的影响和冲击，医院绩效如何变革升级？绩效激励“价值医疗”才是真谛。

　　一、RBRVS或收支结余绩效模式与项目付费相适应

　　传统的医保支付方式，按照项目后付费结算，也就是说医保部门根据医院提供的医疗服务数量参照收费价格结算，设定各家医院的医保总额预算，通过次均费用等指标考核支付给医院。形象的说犹如“医生点餐、医保买单”，医保管理属于事后监督管理，在按照项目后付费医保付费模式下，医院主要基于几个方面的考虑设计绩效模式。

　　第一，激励多做项目。医院不做项目少做项目医保没法支付，医院医疗收入不增长，医院绩效与之相适应激励多做项目。

　　第二，激励病种搭配。由于医保设定次均费用考核，医院为了控制次均费用，低门槛收治轻微患者，这是为何大医院需要虹吸轻微患者住院的一个诱因，加上绩效国考指标中的次均住院患者增幅考核，就需要进行“病种结构”逆向调整，大小病一样绩效激励，反而危急重症不一定得到较好的激励。

　　第三，激励适度超预算。由于项目后付制下，医保部门对各家医院设有机构医保预算，医院担心下年的预算份额会缩小。

　　分析医院RBRVS或收支结余绩效核算模式，就可以清晰的了解激励的真谛。

　　RBRVS绩效核算公式=∑医疗服务项目数量×点值-成本扣除

　　从公式可以看出，科室及医生要相获得较好的绩效，就需要多做医疗服务项目，医院可以通过调整成本扣除，激励科室要努力扩大医疗服务项目数量基数，激励导向是粗放式量的的增长，一是患者增加、二是项目增加，与医保按照项目后付费相适应。这里需要说明的是RBRVS包括医疗服务服务项目，还借用混淆RRVS概念，医技检查换算为RBRVS点数，也具有了中国特色的RBRVS，国外RBRVS是没有医技检查项目的。

　　收支结余绩效核算公式=（医疗收入-成本扣除）×@%

　　从公式可以看出，科室及医生要获得较好的绩效，就需要多收入，多收入的基础依然来自于多做项目，医院一样可以通过成本扣除范围的大小和多少，激励引导科室努力增收弥补成本后的结余提成作为绩效，激励导向一样是粗放式量的增长，一是患者增加、二是收入增加，与医保按照项目后付费相适应。

　　也正是后付制下，医院过度医疗现象比较普遍，医院也进入了“高速发展”的黄金十年快车道，同时也留下了“财务”隐患。

　　医院应收医保款账面沉淀，医院说医保欠医院的，医保说按照定点协议及预算定额，不欠医院的，导致大量的呆账沉淀，我曾发文呼吁应该由财政部门牵头清欠，否则严重影响医院资产负债表信息质量，容易信息误导。

　　二、DRG/DIP预付制下对绩效模式的影响冲击

　　项目后付制下，形成了“叠加驱动”助推医疗费用增幅较快，导致医保基金压力支付压力较大，患者医疗费用负担增加。DRG/DIP医保支付改革大势所驱大势所逼，DRG/DIP支付方式改革，犹如“医保先买单，医生自助餐”，如何用有限的医保资源，既要保证医疗安全和患者满意的基础上，还要获得合理的收益，对绩效模式提出了严峻的挑战，否则陷入了“激励增收不增效”多亏的局面，进一步增加了医院的经济风险。

　　如果绩效核算模式不改变，就出现几种现象发生，从而带来运营的较大风险，甚至医生积极性下降。

　　第一种现象，增收不增效，医保不买单。绩效方案不变革，依然多做项目多得惯性习惯思维，虽然医院账面增收，按照DRG/DIP支付方式，医院医疗费用消耗较大，超过标准的医疗费用医保不买单，导致医院增收不增效。

　　第二种现象，医生拿绩效，医院亏局面。如果绩效核算方式不变，虽然增收了，但是超过了医保支付标准，医保不买单，医院还要支付科室医生绩效，医院就会出现“双亏”局面。

　　第三种现象，医保飞检监管，违规风险较高。如果绩效核算方式不改变，容易引导科室及医生合规性意识不高，违规收取费用增加绩效，医保飞检监管力度较大，“辛辛苦苦”想方设法增收，医保飞检没收罚款处罚，回到“解放前”，还要担心出现“欺诈骗保”违法风险。

　　第四种现象，逆向选择，医生积极性下降。如果不改变绩效核算方式，DRG/DIP超标后扣除科室及医生绩效，就会出现“逆向选择”风险，推诿危机重重症容易导致亏损的患者，从而影响医院的竞争力和品牌。

　　早在2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）明确提出，定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。

　　最高人民法院 最高人民检察院 公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）强调，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　人力资源社会保障部等五部门印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）指出，公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　医院绩效核算方式，已经上升到政治层面，医院绩效变革需要与时俱进，顺应健康中国下的公立医院公益性回归大趋势。

　　三、“价值医疗”绩效导向才是真

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。 面对DRG/DIP“价值医保”支付方式改革，与之相适应的“价值医疗”时代到来，医院绩效导向必然顺应新时代。

　　价值医疗（Value-based　Medicine/Health-care）概念正在全球范围内提倡,卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”，核心是“以患者为中心”。价值医疗包含成本控制、治疗效果、患者需求三层涵义。价值医疗是医院的核心竞争力，无论外部环境如何变迁，价值医疗才永远。

　　目前的医院绩效激励，主要采取收支结余提成或项目点值核算，刺激的是追求收入的驱动，体现的是多收多得或多做项目多得，是以医疗为中心，推动医疗费用上涨过快，患者医疗费用负担增加，引发了医患关系紧张，不符合医疗自然的属性，不符合价值医疗的以患者为中心的理念。

　　因此，医院需要绩效激励赋能，绩效作为重要的指挥棒和抓手，围绕“综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素”，按照积分管理模式进行绩效考核，绩效要充分体现向技术、风险等医疗服务能力方面倾斜，促使回归医疗价值属性，赋能价值医疗。

　　面对医院进入公益性导向医改新时代，医院绩效如何变革，才能与公益性医改及DRG/DIP付费相适应，防范政策风险，较早探索的工作量效能积分绩效管理模式至今有参考的价值，在此基础上升级为整合型“多维价值驱动”积分绩效管理模式，介绍探索交流供医院参考。

　　以临床医生科室为例绩效考核指标选择

　　岗位工作量指标，涵盖上班时间、门诊人次、科教研项目数等；

　　医疗服务项目技术水平指标，涵盖能提供什么医疗服务项目，不包括医疗检查项目。

　　DRG/DIP病种疑难系数指标，主要指住院人次、病种疑难系数（RW或CMI）值，手术四级十档分类等。

　　成本控制指标，主要指人力成本资源消耗，时间消耗指数，费用消耗指数等；

　　患者满意度指标，主要包括门诊患者满意度，住院患者满意度指标等。

　　指标积分标准如何确定？涉及到专业技术的问题，上班时间和劳动效率和技术难度和服务满意度如何平衡才合理？

　　积分管理是笔者长期医院绩效管理实践中探索出来的，通过积分管理设计，有利于医院公益性回归，有利于打破过分的追求金钱之上，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，与医保DRG/DIP支付方式改革相适应，对于调动员工的积极性和实现医院高质量发展可持续性都具有重要的意义。

　　政府给公立医院确定了薪酬总额预算，同时也规定了医疗服务结余增加的绩效不计入核定基数。誉方医管医院绩效总额预算计算方式为：

　　医院绩效总额预算=（政府核定薪酬总额基数-医院发放基本工资总和）+（医疗服务收入-成本-各项基金提取）

　　绩效总额预算确定了，就需要把绩效总额按照职系进行公平性合理分配，公平性分配模型为：

　　各职系（医疗、护理、医技、药剂、医辅、行政、工勤）绩效预算分配金额=各职系科岗价值系数×科室人员合理性配置系数

　　各职系绩效点值=各职系绩效预算分配金额÷各职系积分总量

　　基于绩效敏感度高关注性强，绩效方案制定的流程一定要遵循规范，按照《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》规定，公立医院制定的薪酬分配方案要充分发扬民主，广泛听取职工意见，并报公立医院主管部门备案。誉方医管在进行医院绩效方案设计中一般遵循以下9大流程，与同道交流。

　　第一，摸清绩效现状，做出准确诊断。了解院领导及主要部门或科主任对现有绩效方案看法，对医院现有绩效方案进行评价，做出准确诊断。

　　第二，结合诊断，提出改进建议和意见。结合医院绩效诊断，对医院绩效提出改进提升建议和意见，院领导班子通过后，开启方案设计工作。

　　第三，数据治理，方案设计。通过HIS、病案首页、物流系统、财务系统等，获取绩效方案设计需要的数据，进行绩效方案设计。

　　第四，绩效预算，合理分配。结合政府核定薪酬总额，扣除基本工资，规划绩效预算，按照医、护、技、药、辅、行、后职系公平性合理分配。

　　第五，压力测试，新旧对比。通过新方案模拟，新旧方案对比，通过医院班子讨论通过，开启指标及积分调研工作。

　　第六，调研访谈，征求意见。对相关绩效指标及积分，按照职系进行调研和访谈，征求意见，修正方案。

　　第七，方案确定，双规运行。方案修正后，经过严厉重测试，进入双规模拟运行阶段。

　　第八，程序通过，正式执行。经过几个月的模拟双规运行，再次征求意见，对方案微调，经过院委会、党委会、职代会通过，正式执行。

　　第九，积分单价，固变掌控。平时每月实行绩效单价预定费率制，年终统一考评实行积分单价变动调整制度。医院精细化管理较好，有了较多结余，提高绩效单价，反之，降低绩效单价，确保医院绩效预算风险可控。

　　总之，绩效没有一招鲜“吃遍天”的道理，没有最好只有更好，需要在政策的框架下，结合各家医院实际情况确定。绩效要有利于调动医务人员，有利于医院公益性回归，有利于提质增效推动“价值医疗”，有助推医院精益管理实现高质量发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究