第三步：全局视角：面考虑案件的不利因素（包括医院可能抗辩的问题以及自身疾病的影响），避免遗漏。

　　根据前面的分析，本案核心在于，医生在手术中操作失误导致吻合口瘘，手术中未能及时发现，手术后也未能及时对异常情况进行及时有效的处理，延误诊疗，存在过错。上述情况有病历资料、有诊疗规范的依据，证据是充分的。

　　我们还需要进一步考虑，患者本身有无存在不利因素，或者医院如果抗辩患者是死于手术的并发症，如何应对。

　　1、患者签署手术知情同意书，同意进行手术，并不影响被告医院承担责任。

　　进行手术和特殊检查、特殊治疗之前，医生应当履行告知义务并取得患者或者患者亲属的同意。这种制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。但是患者同意进行手术并不意味着责任的转移。如果医生未尽到如实、充分告知义务，违反法律法规和诊疗规范的规定，仍应当承担相应责任。因此，患者签署手术知情同意书，同意进行手术，并不影响被告医院承担责任。

　　2、患者的死亡与自身疾病无关。

　　患者因结肠癌进行手术，结肠癌已经被切除，患者死亡的原因是吻合口瘘导致感染性休克，吻合口瘘是医务人员手术失误吻合口不严密造成的，如果医务人员不存在手术失误，就不会出现吻合口瘘，患者就不会死亡。因此，患者虽然患有结肠癌，但是患者的死亡与自身疾病无关。

　　3、针对医院主张患者死于手术的并发症的抗辩理由的反驳。

　　医学上并发症，是指在疾病的治疗过程中可能会发生的不良后果。这些不良后果不一定是疾病的自然转归，也有可能存在医务人员的过失导致。所以并发症只是一个现象，还需要考虑并发症出现的原因，并发症不是医疗机构免责的理由。

　　患者手术后出现吻合口瘘的原因是医生手术吻合不严密造成，并由此导致患者死亡，吻合口瘘并不是患者自身因素造成的。因此，并发症不是医疗机构免责的理由，医院应当承担责任。

　　第四步、排除合理怀疑：提出可能出现的问题，逐一排除。

　　在这个案件中，对于案件的核心问题进行考虑并有相应的诊疗规范依据。对于医院可能的抗辩理由以及患者自身疾病的影响，也进行了考虑。对于患者损害后果的因素，排除了自身疾病影响。

　　在这个案件中，就案件本身来讲，没有合理的怀疑因素，对于能考虑的问题基本上都考虑到了，没有发现遗漏。

　　本案中患者的死亡原因是吻合口瘘引发腹膜炎致感染性休克死亡。医院的作为行为过错，手术失误导致肠道断端吻合不严密，导致吻合口瘘，由此可以建立医院作为行为过错与患者死亡的因果关系，如果医生手术时吻合严密，患者就不会死亡，可以考虑医院过错为患者死亡的全部原因。本案中医院也存在不作为过错，但是不作为过错并未改变作为行为导致损害结果的因果关系链条，不作为过错的原因力被医生作为行为的原因力吸收，不需要单独计算。

　　但是，需要注意的是，此类件，鉴定专家一般不会认定医院过错为患者死亡的全部原因。在实践中遇到的类似案件中，也没有认定全部原因的案例。经司法鉴定，医院存在过错，过错与患者损害后果之间存在因果关系，为主要原因。

　　手术操作失误导致患者死亡案例3||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载28-3第十二章第四节||杨全玉律师