提示：一切以人民健康为中心，强基层再次成为医改重强音，分析基层医疗机构发展的制约瓶颈，探讨医共体下如何破解这些制约瓶颈。

　　党的二十大三中全会《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出，医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。

　　国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号，以下简称《通知》）明确提出，对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。强调，加强基层医疗卫生服务能力建设。改善基层医疗卫生机构基础设施条件，推广智慧医疗辅助信息系统。加强中心卫生院建设。组织二、三级医院通过人员下沉、远程医疗、培训、巡回医疗等方式提高基层能力。研究推进基层医疗卫生机构绩效评估工作。组织开展基层卫生健康综合试验区绩效评估，完善动态调整机制。

　　2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（中办发〔2023〕10号）文件下发。国家卫生健康委等10部门《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）明确要求，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖，管理体制运行机制进一步巩固，县域防病治病和健康管理能力明显提升，县乡村三级协同支持关系进一步夯实，乡村两级服务水平明显加强，医保基金县域使用效能不断提高，群众获得感进一步增强。

　　一切以人民健康为中心，“强基层”再次成为医改重强音，分析基层医疗机构发展的制约瓶颈，时间紧任务重，齐商共智探讨医联体建设如何攻坚制约瓶颈。

　　一、影响基层医疗机构发展的“十大”制约瓶颈

　　医改十五年以来，基层医疗机构得到了较大的发展，特别是在公共卫生方面取得了明显成效，但是，医疗服务能力建设依然是个短板，不能适应人口老龄化和社会经济的发展，归纳影响医疗机构发展的制约瓶颈有10大方面。

　　第一，重公卫轻医疗。基层医疗机构按照服务人口有公共卫生补助，只要按照上级考核要求完成指标，就可以有基本的经费保障，对医疗服务能力建设相对重视程度不够，造成医疗服务能力不足现象，

　　第二，引不进留不住。基层医疗机构发展核心在人才，医疗专业人才短缺现象比较严重，虽然有定点规培制度为基输送人才，由于医疗业务较少，完成合同获得职称后，有一定业务能力的外流比较严重。

　　第三，高工资少绩效。基层医疗机构由于实行收支两条线，一些地方实行工资财政打卡发放，绩效工资很少，单位考核管控编内人员工资方法有限，编制成为了身份和待遇优势，基本工资满足了基本需求，绩效工资占比较少，不能充分调动医务人员的积极性，造成混日子、干好干坏一个样的“高薪养懒”现象。

　　第四，药品少不能报。基本药物制度从基层医疗机构开始，上级医院可以买到的药品，基层医疗机构不能配置，医保也不能报销，加剧了“缺医少药”现象，促使了患者向上流动就医。

　　第五，项目限接不住。过分强调基层医疗机构等级身份，许多有能力开展的医疗服务项目，由于等级级别限制不让开展，过分强调基本医疗全科服务，长此以往导致医疗服务能力提升较慢甚至下滑，来了病人接不住，只有向上转诊。

　　第六，上转易下转难。基层医疗机构上转诊较高，从上级医疗机构下转患者比较难，加大了上级医疗机构对基层患者的虹吸，通过转诊造成患者就医的繁琐，造成患者对基层医疗机构的不信任，直接上级医院就医。

　　第七，医保检住院难。医保按照DRG/DIP付费也好，按照预算包干也好，按照项目或床日等方式付费也好，由于医保监管从严，基层医疗服务能力不足，抗风险能力不足，原来的住院容易，现在变成了住院难。

　　第八，多配药收益低。许多到基层医疗机构也是买药居多，集采后药价低出现了患者回流现象，医疗服务项目开展少，基层医疗服务收益比较低。

　　第九，管控严缺机制。由于医疗行业特点使然，医疗服务过程中“人命关天”，医务人员需要承担较大的风险，基层医疗机构按照一类全额事业单位管理，参照类公务员管理，不能充分体现医务人员的技术价值和风险价值，不能给他们一个合理的“冒险理由”。

　　第十，分绩效不合理。医疗机构内部绩效分配，不能充分体现医药护技公卫行政后勤各序列价值属性，造成平均主义大锅饭，或者论资排辈，编内编外不公平等现象，不能充分调动医务人员内生动力的主动性和工作积极性。

　　二、医共体如何破解强基层的制约瓶颈

　　为了强基层政府大力推进“紧密型医共体建设”，现实情况却不尽人意，出现了“形合神不合”、“公卫经费与医保基金难整合”、“机构人事编制难整合”、“牵头医院与卫健委/医保局管理体制瓶颈”等问题，面对强基层医改推进中的体制或机制制约瓶颈，如何才能破解？让老百姓在家门口享受到优质的医疗服务，分享医改成果适应人口老龄化需求。

　　国家卫健委等四部门《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系的通知》（国卫办基层发〔2024〕22号）发布，明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益“四个共同体”，增强医共体建设的内生动力和可持续性。提出了发展要求，就是“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”，确保医共体建设行稳致远。

　　1.利益共同体经济紧密型。

　　“紧密型”就是要推进人事、财务、业务、药品、信息等统一管理，目前医共体虽然数量很多，但是并不紧密，“医而不共”现象比较普遍，只是名义上的医共体，依然各自为战。所以这次医共体监测指标，把“医共体统一管理”作为第一项的评价指标。

　　医共体建设中，基层医疗机构作为相对独立的经济自主体，公共卫生服务是一项重要的公益性服务，不能简单的作为医院的一个科室管理。现在医共体推行总院方式，总院长主要侧重医疗服务方面，对公共卫生服务专业性不强，反而对公共卫生服务专业性强的是卫健主管部门，这就导致了医共体建设中，卫健部门与总院的运营管理目标出现偏离现象。

　　因此，利益共同体建设遵循“亲兄弟明算账”，只有明明白白算清经济账，医共体建设才会顺畅。为此，政策规定医共体负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议。这一条非常关键，许多医共体成立，牵头医院不仅不能支持基层医疗机构，反而通过医共体政策虹吸基层医疗机构医保基金，不仅不能强基层，进一步削弱基层医疗机构功能的“令牌”。

　　2.服务共同体业务同质化。

　　服务共同体涵义，统一县域医共体内规章制度和技术规范等标准，医共体内外转诊规范有序顺畅,做好跟踪接续服务。信息系统数据互通共享，远程医疗延伸到乡村， 实现基层检查、上级诊断、结果互认共享。健全县域医共体传染病监测预警。

　　“同质化”就是要推动资源下沉，提升县域医疗卫生服务能力与质量，包括二级及以上医疗卫生机构中级及以上医师到基层医疗卫生机构派驻人数（人）/每万常住人口、影像心电中心服务开展与心电设备村级覆盖率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值3项指标。

　　医共体关键一点在于质控的同质化才是根本，质控同质化的前提就需要服务统一管理，统一规章制度和统一技术规范标准。医共体内外转诊是影响到成员单位利益的关键，加强转诊绩效设计，提高医疗服务能力才是真。信息系统互联互通共享，目前难点在于，牵头医院的信息系统互联互通突破难，社区服务中心和基层医疗机构信息系统许多本来就是互联互通。

　　3.管理共同体运营促分工。

　　资源统一管理是管理共同体核心，统一人员招聘和使用，统筹平衡县乡两级绩效工资水平。对成员单位单独设账、集中核算，或实行统一账户管理。药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。

　　目前医共体虽然数量很多，但是并不紧密，“医而不共”现象比较普遍，只是名义上的医共体，依然各自为战。

　　通过药品检验资源统一管理，畅通基层医疗卫生机构与县级医院用药衔接。这样极大的方便了患者，在基层可以拿到与牵头医院同样的药品，免得基层医院“除了基药没药可用，反而不如一个药店药品齐全”的尴尬局面。 检验资源统一管理，有利于检验资源共享和互认，减少不必要的检查，让老百姓在家门口就可以得到有质量保证的检验服务，特别是可以大大加强检验结果的质控。

　　4.责任共同体目标报健康。

　　强基层是推进医共体建设的重要责任，主要目标是围绕人民群众健康为中心，聚焦责任共同体建设，促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，提升县域居民获得感和健康水平。

　　责任共同体就是要围绕 “提效能”，促进医疗卫生资源有效利用和提高医保基金使用效能，包括参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率、参保人县域内住院人次占比、县域内中医类诊疗量占比等指标。

　　报健康就是一切以人民健康为中心，提升县域居民获得感和健康水平，包括县域内慢性病健康管理人群住院率、县域内四类慢性病过早死亡率2项指标。

　　三、医共体内部绩效如何设计才能效能提高？

　　围绕医共体建设，聚焦利益共同体经济关系处理，需要设计好内部绩效分配关系，才能为其他共同体建设打下好的经济基础，经济基础决定长层建筑。

　　经济利益分配关系，是医共体正常运营管理的“血液”，犹如“心脏”功能，又如神经系统，非常敏感但又很关键，上下转患者、巡诊会诊等，都需要明确成员单位之间经济利益分配关系，成员单位内部绩效要充分体现“多劳多得、优绩优酬”，充分调动医务人员支持医共体发展的积极性和主动性才是正。利益共同体建设需要运营绩效管理“五大方面加力”。

　　第一，成员单位负责人综合目标管理绩效。结合各成员单位业务量状况、人

　　员规模、床位、医疗收入、成本费用、区位优势、公卫服务人口等综合状况进行机构系数评价，按照岗位绩效基础，结合机构系数确定，设置机构负责人绩效考核指标，根据考核结果发放绩效。

　　第二，医保基金预算管理。这是医共体建设的基础，面对全民医保体制下，

　　医共体收入大部分来自于医保基金，医保基金预留风险统筹基金10%,90%打包医共体，医共体预留医保基金10%风险统筹基金，80%医共体精细化小数管理到基层医疗机构，发挥基层“看门人”作用，基层医疗机构与乡村医生真正负起责任，关注人民的健康。

　　第三，协作绩效分配。基层医疗机构上转患者，上级接诊医院要制定合理的

　　绩效分配政策。上级医院会诊、阅片诊断需要基层医疗机构支付绩效。基层医疗机构检验送检需要按照送检金额提成绩效。体检需要按照体检费提取绩效等。

　　第四，科室一体化化无围墙管理。医共体按照学科建设，对于紧密型医共体，

　　牵头医院要针对基层医疗机构科室设置，纳入相应科室管理，实行无围墙管理方式，集合医务人员加强专科能力建设，统一设计科室一体化化管理绩效。

　　第五，主诊医师绩效考核。充分调动主诊医师绩效性是医共体建设的关键，

　　因此需要设计主诊医师绩效考核办法，对于体现主诊医师个人价值的重要指标单独设计绩效核算办法，经过医院考核后发放。

　　总之，疫情影响和冲击，依然让人“心有余悸”，大难临头“集体力”，大难过后反思，医共体是医疗卫生事业健康发展必由之路，医疗卫生事业公益性和社会属性使然，政府不能甩包袱，“公立医院”依然是维护人民群众健康的“基石”，医共体只是形式而已，只有政府善尽领导责任、投资责任、管理责任、监督责任，才是医疗卫生事业发展的核心命题。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究