随着医疗保障体系的不断完善和医保基金监管力度的持续加强，我国多地医保部门纷纷开启了深度查账模式，旨在通过引入第三方机构和大数据技术等手段，对定点医药机构的医保基金使用情况进行全面、细致的审查，严厉打击违法违规使用医保基金的行为。

　　本文将梳理汇总已实施深度查账模式的省份及其具体案例，为医院管理者提供有价值的信息和参考。

　　一、云南省：引入第三方专业团队，开启深度查账新模式

　　2025年2月18日，中国政府采购网发布了《云南省医疗保障局“购买2025年度第三方服务参与飞行检查和线索核查工作”竞争性磋商公告》，标志着云南省新一轮医保基金严查行动的全面启动。

　　云南省计划聘请第三方专业团队，针对8个州市以及省本级，总计9个统筹区开展省内年度飞行检查。每个检查组至少配备7名专业人员，单次检查周期缩短至10天。

　　检查内容重点聚焦两个方面：一是被选定的定点医药机构是否存在违法违规使用医保基金行为；

　　二是被选定的医保经办机构是否严格执行经办管理规程和内控制度。

　　在具体实施过程中，第三方专业团队利用大数据和智能分析技术，对定点医药机构的医保基金使用情况进行深度挖掘和分析。

　　例如，通过对比医保基金结算数据与医疗机构的实际医疗服务数据，发现某医院存在过度检查、过度治疗等违规使用医保基金的行为。

　　经过进一步的现场核查和取证，最终确认该医院违规使用医保基金的事实，并依法进行了处理。

　　这一案例不仅展示了云南省在医保基金监管方面的创新举措，也为其他省份提供了有益的借鉴和参考。

　　二、吉林省：大数据驱动，精准打击违法违规行为

　　吉林省在医保基金监管方面也取得了显著成效。该省医保部门利用大数据技术，建立了医保基金监管平台，实现了对定点医药机构医保基金使用情况的实时监控和预警。

　　通过数据分析，吉林省医保部门发现某医院存在大量异常的医保基金结算数据。

　　经过进一步的调查核实，发现该医院通过伪造病历、虚构医疗服务等方式，骗取医保基金。医保部门依法对该医院进行了处理，追回了被骗取的医保基金，并对相关责任人进行了处罚。

　　除了对定点医药机构的监管外，吉林省医保部门还加强了对医保经办机构的监督和管理。

　　通过定期检查、随机抽查等方式，确保医保经办机构严格执行经办管理规程和内控制度，有效防止了医保基金的流失和滥用。

　　三、广东省：智能监管系统，实现医保基金监管的智能化

　　广东省在医保基金监管方面同样采取了创新举措。该省医保部门利用大数据和人工智能技术，建立了医保基金智能监管系统，实现了对定点医药机构医保基金使用情况的实时监控、预警和分析。

　　通过智能监管系统，广东省医保部门能够及时发现和查处违法违规使用医保基金的行为。

　　例如，系统通过数据分析发现某医院存在大量异常的医保基金结算数据，经过进一步的调查核实，发现该医院通过虚构医疗服务、串换药品等方式骗取医保基金。

　　医保部门依法对该医院进行了处理，并追回了被骗取的医保基金。

　　此外，广东省医保部门还利用智能监管系统对医保基金的使用情况进行了全面的分析和评估。

　　通过对比不同地区、不同医院之间的医保基金使用情况，发现了医保基金使用中的问题和不足，为制定更加科学合理的医保政策提供了有力支持。

　　四、江苏省：第三方机构参与，形成监管合力

　　江苏省在医保基金监管方面也积极探索创新模式。该省医保部门通过引入第三方机构参与医保基金监管工作，形成了政府监管、社会监督、行业自律相结合的监管格局。

　　在具体实施过程中，第三方机构利用自身的专业优势和资源优势，对定点医药机构的医保基金使用情况进行全面、细致的审查。

　　通过现场核查、数据分析等方式，发现了一些违法违规使用医保基金的行为。医保部门依法对相关机构进行了处理，并追回了被骗取的医保基金。

　　此外，江苏省医保部门还加强了对第三方机构的监督和管理。

　　通过定期检查、随机抽查等方式，确保第三方机构依法依规开展医保基金监管工作，有效防止了监管过程中的腐败和寻租行为。

　　五、浙江省：建立风险预警机制，提高监管效能

　　浙江省在医保基金监管方面也取得了显著成效。该省医保部门通过建立风险预警机制，实现了对定点医药机构医保基金使用情况的实时监控和预警。

　　通过数据分析，浙江省医保部门能够及时发现定点医药机构医保基金使用中的异常情况。

　　一旦发现异常，系统立即触发预警机制，提醒医保部门进行进一步的调查核实。

　　通过这种方式，浙江省医保部门能够及时发现和查处违法违规使用医保基金的行为，有效防止了医保基金的流失和滥用。

　　此外，浙江省医保部门还加强了对医保基金使用情况的定期评估和分析。

　　通过对比不同地区、不同医院之间的医保基金使用情况，发现了医保基金使用中的问题和不足，为制定更加科学合理的医保政策提供了有力支持。

　　六、医院如何应对深度查账模式

　　面对深度查账模式的全面启动，医院需要积极应对并采取有效的措施来加强内部管理和提高合规性。

　　建立健全的财务管理和内部控制体系：医院应建立完善的财务管理和内部控制体系，明确各部门和人员的职责和权限。加强对医保基金使用的监督和审计，确保每一笔医保基金都用在刀刃上。

　　加强数据管理和分析能力：医院应加强数据管理和分析能力，建立完善的数据采集、处理和分析体系。通过运用大数据和AI技术，医院可以实时监控医保基金的使用情况，及时发现和解决问题。

　　加强人员培训和教育：医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们对医保基金监管政策的认识和理解。医务人员应严格遵守医保基金使用规定，杜绝任何形式的欺诈骗保行为。同时，医院还应加强对医保部门监管政策的学习和了解，以便更好地应对监管要求。

　　优化诊疗流程和服务模式：医院应优化诊疗流程和服务模式，提高医疗效率和服务质量。通过优化诊疗流程和服务模式，医院可以降低医疗成本，提高医保基金的使用效率。同时，医院还应加强对患者的沟通和协作，提高患者的满意度和忠诚度。

　　积极应对监管要求：医院应积极应对医保部门的监管要求，及时提供相关资料和信息。对于医保部门提出的问题和建议，医院应认真对待并及时整改。同时，医院还应加强与医保部门的沟通和协作，共同推动医保基金监管工作的顺利开展。

　　多地医保部门已开启深度查账模式，面对这一变化，医院需要积极应对并采取有效的措施来加强内部管理和提高合规性。同时，医院还应加强对医保政策的学习和了解，以便更好地应对未来的监管挑战。

　　作者：戴维

　　来源：院长微课堂