2025年1月11日，国家医保局印发《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。 国家局要求各地医保部门3月底前，组织辖区内所有定点医药机构对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠，及时退回违法违规使用的医保基金；4月起，国家局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况开展飞行检查。

　　2019年国家医保局启动飞行检查， 2019-2024年全国范围先后组织200多个飞检组飞检了近500家医疗机构（1600万元/次）。

　　2022年各省市区也启动省级飞检， 2022-2024年各省市区已经飞检了近5000家医疗机构（320万元/次） 截止2023年国家和省级飞检已经累计追回医保资金80+160亿元， 2024年国家医保局追回医保资金275亿元， 在维护医保资金安全、打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保资金损失、强化震慑等方面起到了积极效应，逐步成为守护医保基金安全的“利剑”。

　　将自查自纠作为“一把手工程”，成立由医保、医务、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等部门组成的“自查自纠”工作小组，按照病案审核、费用审核、现场检查、数据筛查等环节进行，结合卫健、价格、医保相关政策，对医院的诊疗、收费、支付等内容工作进行“自查自纠”。

　　信息部门：配合各部门，通过数据分析统计方式，制定筛查规则，对医院结算数据进行筛查，并统计出筛查结果。

　　具体方案：根据《飞检数据信息提取方案》提取就诊信息，结算信息标，费用明细表，医保结算清单诊断表等，按照《山东省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》编写sql语句。

　　例如：

　　收取级别护理费超住院天数+1。

　　有关依据：《山东省公立医疗机构医疗服务项目价格（2023年版）》规定，级别护理按日收费。

　　违规类型：超标准收费

　　参考示例：某医院对住院患者收取级别护理超出实际住院天数+1

　　收取血气分析的同时，重复收取钾测定、钠测定、氯测定钙测定、血清碳酸氢盐(HCO3)测定费用。

　　有关依据：《山东省公立医疗机构医疗服务项目价格（2023年版）》。

　　违规类型：重复收费

　　参考示例：《山东省公立医疗机构医疗服务项目价格（2023年版）》规定，血气分析含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。某医院开展血气分析时，重复收取钾测定、钠测定、氯测定钙测定、血清碳酸氢盐(HCO3)测定的费用。

　　开展C型臂术中透视等项目，未按照计价标准进行收费。

　　有关依据：《山东省公立医疗机构医疗服务项目价格》（2023年版），C型臂术中透视按手术使用时间计费。

　　违规类型：超标准收费

　　参考示例：《诊疗目录》规定，C型臂术中透视单价为40元/半小时。某医院为患者开展骨折切开复位内固定手术，术中C型臂透视7次，操作时长1小时，医院应按照2个半小时收取2次“C型臂术中透视”费用，但医院实际按照透视次数收取7次，其中5次属于超标准收费。

　　向无指征患者遍开展血浆D-二聚体测定。

　　有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023版)》、《山东省公立医疗机构医疗服务项目价格（2023年版）》、《诊疗目录》等相应诊疗规范。。

　　违规类型：过度检查

　　参考示例：血浆D-二聚体测定反应患者凝血功能情况，一般用于无弥漫性血管内凝血、深静脉血栓、心脑血管疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤、手术、溶栓治疗等指征监测。某医院将该项目作为入院常规检测项目，向无指征患者普遍开展并收费，属于过度检查。

　　无指征同时开展B型钠尿肽、B型钠尿肽前体测定。

　　有关依据：《全国医疗服务项目技术规范(2023版)》、《山东省公立医疗机构医疗服务项目价格（2023年版）》、《诊疗目录》等相应诊疗规范。。

　　违规类型：过度检查

　　参考示例：B型纳尿肽定量（BNP)、B型钠尿肽前体（proBNP）临床意义相近，在诊断心衰方面任选其一即可。某医院普遍同时对患者开展BNP、proBNP两种项目检验，属于过度检查。

　　医院应自查整改情况进行分析，举一反三，建章立制，进一步健全完善医疗保障基金使用管理体系。引进医保智能审核软件和医保飞检预审项目，今年年以来，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为，可见大数据在医保基金监管方面的重要性。

　　作者：OpenDRG团队

　　来源：DRG打工人