提示：随着医保“驾照式计分”的推行，医保监管精准直达医务人员个人，对于规范医疗服务行为具有重要的意义，犹如一颗投入平静湖面的巨石，在医院领域激起了千层浪，对医院收入产生了巨大影响，医院如何才能护卫医院收入？如何才能提高医保结算率？

　　国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知（医保办发〔2024〕34号）发布，自2025年1月1日起施行。各地医保部门也在紧锣密鼓推进落地中。

　　一、新规来袭：医保 “驾照式计分” 是啥？

　　传统监管模式只能处罚到医药机构，无法精准 “监管到人”“处罚到人”，这让更少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。在这样的背景下，医保 “驾照式计分” 制度应运而生。对定点医药机构相关人员实行 “驾照式记分”，实现动态精细化管理。其主要内容包括：

　　1、记分对象

　　主要涵盖两大类人员。一类是定点医疗机构中，为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；另一类是定点零售药店的主要负责人，也就是药品经营许可证上登记的主要负责人。

　　2、计分标准

　　根据相关人员违法违规行为的严重程度划分记分档次。相对较轻的记 1 - 3 分，比如在执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，并被医保部门通报的情况；重一点的记 4 - 6 分；更严重的记 7 - 9 分；而最严重的欺诈骗保等行为，像虚构医药服务项目、伪造医疗文书和票据等，就会记 10 - 12 分。例如，此前曝光的某医院通过 “挂空床”、虚开药品等方式骗取医保基金的案件，相关责任人就可能被记 10 - 12 分 。

　　3、处理措施

　　一个自然年度内记分达到 9 分的，将暂停其医保支付资格 1 - 6 个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）；一个自然年度内记分达到 12 分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满 12 分的，终止之日起 1 年内不得再次登记备案；一次性记满 12 分的，终止之日起 3 年内不得再次登记备案。并且，记分处理和相应措施实现全国联网联动，一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也会被采取相应措施，在一个区域被记分处理的信息会在全国共享 。

　　二、医院收入 “地震”：影响有多深？

　　这种计分制度直接关联到医务人员个人的利益，将会导致医务人员在提供服务时更加谨慎，可能会在一定程度上影响医疗服务的数量和效率，可能引发患者对医疗服务质量的更高期待，可能会更加关注医务人员的服务态度和医疗行为是否符合规范，一旦有不符合预期的情况出现，患者可能会选择投诉或寻求其他医疗机构的服务，进而影响到医院的整体收入，主要有三大影响。

　　1、诊疗行为受限，收入 “缩水”

　　在 “驾照式计分” 制度下，医生的诊疗行为受到了前所未有的严格约束。以往，部分医生可能存在一些过度诊疗、不合理用药或违规收费的行为，但随着这一制度的实施，这些行为将面临严厉的记分处罚。这使得医生在开具处方和进行诊疗决策时，不得不更加谨慎，严格遵循医保规定和诊疗规范，以避免因违规行为被扣分，这种谨慎的诊疗行为，减少了高价不必要检查和过度治疗，直接导致了医院在检查和治疗项目收入上的减少，使得医院收入明显 “缩水” 。

　　2、患者流量波动，收入 “不稳”

　　患者对于医生的信任度和选择往往与医生的医保支付资格紧密相关。当医生因为记分而被暂停或终止医保支付资格时，患者可能会对该医生的诊疗能力产生怀疑，进而选择其他医保支付资格正常的医生或医院就诊。患者流量的不稳定，直接影响了医院的挂号收入、检查检验收入以及治疗收入等多个方面，使得医院的整体收入面临较大的不确定性 。

　　3、医保监管飞检，罚款“不断”

　　如果医院内有较多医生被记分，也会成为医保监管飞检的重点，罚款“不断”，甚至影响医保支付资格，对于被暂停或终止医保支付资格的医生所提供服务发生的医保费用，医保部门将不予结算（急救、抢救除外）。这就意味着医院为患者提供了医疗服务，导致医院自行垫付这部分费用不能得到医保支付结算，给医院的财务状况带来了巨大压力，甚至影响到了医院的正常运营和发展 。

　　三、收入保卫战：化解的方法和措施

　　面对医保 “驾照式计分” 对医院收入的冲击，医院不能坐以待毙，要积极主动地采取一系列行之有效的策略，实现平稳过渡和可持续发展。

　　1、建立严格的医保管理制度

　　医院应制定完善的医保管理规章制度，明确各部门和岗位在医保管理中的职责和流程，规范医务人员的诊疗行为和医保费用结算操作。设立专门的医保管理部门或岗位，加强对医保工作的日常监督和检查，定期组织医务人员参加医保知识培训，提高他们对医保政策和法规的认识和理解。定期对医保费用进行审核，加强医院内部的监督检查，定期对医保工作进行自查自纠，及时发现和纠正存在的问题，及时发现和纠正违规行为。

　　2、规范诊疗行为

　　严格遵循诊疗规范：医务人员要严格按照临床诊疗指南和规范进行诊疗，避免过度诊疗、不合理用药和违规收费等行为。医院可以通过开展病例讨论、医疗质量检查等方式，加强对诊疗行为的监督和指导，确保诊疗行为的合理性和规范性 。

　　3、提升医疗技术水平

　　提高医疗技术水平，加大对医疗技术的投入和研发，引进先进的医疗设备和技术，培养和引进优秀的医疗人才，提高医院的医疗技术水平和服务能力。开展多学科联合诊疗，提高疾病诊断和治疗的准确性 。

　　4、改善服务态度

　　加强医务人员的职业道德教育，增强服务意识和服务态度，通过优化诊疗流程，提高医疗服务效率，缩短患者就医时间，降低医疗成本。医务人员要耐心倾听患者的诉求，向患者详细解释诊疗方案和医保政策，让患者了解自己的病情和治疗费用，增强患者的就医体验和信任感。

　　5、加强医保沟通

　　医院要与医保部门建立密切的沟通机制，及时了解医保政策的变化和调整，积极反映医院在医保工作中遇到的问题和困难，医院通过加强医保费用管理，提高医保资金使用效率，争取医保部门的理解和支持 。

　　6、加强信息化建设

　　利用信息化手段提升医保管理水平，如建立医保智能监控系统，对医保费用的发生、结算等环节进行实时监控和预警。誉方医管DRG/DIP精益运营管理信息系统，通过大数据分析等技术，及时发现异常费用和违规行为，为医院的医保管理提供数据支持。

　　总之，医保 “驾照式计分” 政策，无疑是医保基金监管领域的一次重大变革，真正实现了 “监管到人”“处罚到人”，为医保基金的安全筑起了一道坚实的防线，其意义深远且影响广泛，医院要积极应对医保 “驾照式计分” 政策带来的挑战，是实现自身可持续发展的必由之路。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究