伴随着国家医保局在各个专科的价格项目立项指南逐步推出，各地医疗服务价格改革的大致框架也已经成型。从去年公布的三个省份（浙江、四川和内蒙古）的政策来看，医疗服务价格改革已经基本确立了5大趋势：总量有增有减，按3个分类分别形成，动态调整，以价格监测为核心的综合治理，以资源消耗为基础且按照技耗分离来确定的项目管理。

　　首先，总量调控明确是有升有降。主要倾斜的方向有两个：医保基金宽裕和重点扶持的专科方向。比如，根据《浙江省深化医疗服务价格改革试点实施方案》：“医药总费用增速控制好、价格总体偏低、医保基金支付能力强的区域可适当放宽调价总量”，“支持国家医学中心、国家区域医疗中心、薄弱学科、基层医疗卫生机构和中医医疗服务发展，促进分级诊疗”。

　　从这些表述来看，调价的总量关键在于该地区的医保基金支付能力，当然，如果能同时满足控制医疗费用增速并在价格上偏低是最理想的。不过，从现实的角度来看，总体价格偏低的地区医保基金支付能力大都处于紧平衡中，而部分经济发达地区受益于持续的人口流入和高收入，医保资金相对宽裕，调价总量需求也比较大。

　　另一方面，总量会向某些方面倾斜，除了支持薄弱学科是重点，基层、中医和分级诊疗也重点强调了，这在3个省份的文件里都有着明显的体现。但浙江省的政策与其余两省有一个明显的区别，国家医学中心和国家区域医疗中心是浙江重点倾斜的，但其他两省在总量调控的政策中并没有提到。而且，浙江对调价总量并没有进行年限的设置，而其他两省则明确规定调价总量限当年使用，未用完的不累计。而且四川还规定“原则上控制在上年度医疗服务收入1%以内”，这意味着四川的总量调整的年增幅是非常有限的。而浙江医保总体上较为宽裕，能够在总量上允许累计到下一年度且不设限，有助于医疗服务价格的更快调整。

　　年度价格调整总量的计算是按照“历史基数”乘以“增长系数”的方式来确定，主要依据是“以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑区域经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素”。

　　如果结合2022年7月国家医保局发布的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》来看，医疗服务价格调整主要在省级层面统一进行，健全“调整程序、规则和指标体系”。具体的指标体系是医疗服务价格指数（MSPI），“逐步将指数纳入本地区医疗服务价格调整和管理的指标体系，根据指数反映的变化趋势等，相应采取积极、稳健或谨慎的医疗服务价格总量调控和动态调整措施”。

　　其次，按3个分类分别形成。医疗服务价格改革将按照通用型、复杂型和市场调节型三类来分别形成。

　　通用型主要是指“医疗机构普遍开展、服务均质化程度高、临床使用频率相对较高的医疗服务价格项目”，“由省级医保部门制定全省统一的政府指导价，各市按照合理比价关系确定辖区内各级公立医疗机构项目价格”。因此，大部分医疗服务项目都是由省级定价，再由各地市根据实际情况确定最终价格。同时，再次强调了允许国家医学中心和国家区域医疗中心的服务价格可以上浮。

　　值得注意的是，四川的政策强调了全省通用型项目价格趋同，这点在已经实施省级统筹的浙江却没有强调。而且，四川各地市的差异远高于浙江，四川的医疗服务价格调整值得未来持续观察。

　　复杂型是指通用型之外的服务项目，主要由政府指导，医院参与，主要的调整流程是“公立医疗机构在成本核算基础上提出拟调整项目和价格建议”，根据“全域统筹、两轮比选、分量确定、梯度调节”来最终确定。除了与总量调整中支持的类型一致之外，复杂型项目还强调了支持“技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务”。

　　市场调节型的服务主要是指自费项目，三省都强调了市场调节型项目不能超过公立医院收入的10%。从这点来看，公立医院特需想要突破10%的红线还比较困难。

　　而三类项目的动态调整主要受到一系列指标的约束，医疗服务价格指数是决定一个地区医疗服务价格改变的最主要参考。从目前各地已经出台的一些指标来看，主要包括技术指标、医疗服务收入占比和患者医疗费用增幅等。但这些调价指标受到约束指标的限制，约束指标主要包括居民消费价格指数、医保基金结余、次均费用增幅。如果约束指标出现下降或增幅较低，价格调整就不会启动。

　　当然，政策也确定了调整的时限，通用型一般是2年，复杂型是1年。而如果遇到“配合药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服务价格突出矛盾、缓解重点专科供给失衡”则可以择机启动价格调整，不需要按照原有的周期。

　　再次，综合治理的核心是价格监测，配以对公立医疗机构改革的评估和强监管。医疗服务价格改革推行之后，除了药品和耗材的价格监测之外，服务价格也将一并纳入。监测的目的是“推动医疗服务价格公示、披露制度，编制报送医疗服务价格指数，综合研判价格变化趋势”，主要是为价格指数的编制提供依据。而随着公立医院的改革，“与制定和调整医疗服务价格、财政补助、医保定点协议年度考核、医保支付、信用评价、基金监管等挂钩”，总体上是服务于支付方改革和监管的需求。

　　最后，项目管理将真正建立在以资源消耗为基础。有关资源消耗可以回到《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》来看，该通知提出“属于同一医疗服务以新方式或在新情境应用，资源消耗差异较大的，作为现有价格项目的加收或减收项；资源消耗差异相近的，作为现有价格项目的拓展项，按现有价格项目收费。”这一原则明确了价格项目必须围绕着国家医保局的立项指南来制定，在此基础上做增减，一方面是保持了医保待遇清单的统一，另一方面则给了地方一定的自由裁量权。

　　而在技耗分离的原则上，基本明确了高值耗材和医疗服务价格分离。原则与国家医保局发布的通知基本类似，“耗材在医疗服务价格项目外单独收费的，虚高价格经集中采购挤出水分后，相关定价偏低的项目优先纳入价格动态调整范围，必要时可实施专项调整；耗材合并在医疗服务价格项目中、不单独收费的，根据集中采购降低物耗成本的效果，适当降低医疗服务项目价格”。

　　当然，对新增项目尤其强调了绿色通道，这在3省文件中都强调了。“对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道，保障患者及时获得更具有临床价值的医疗服务。”其余的主要以上文提到的兼容模式来发展。

　　从已经落地的三省政策来看，医疗服务价格改革的基本趋势是建立总量调控的宏观指导，并向下通过微观细化到具体的类别和项目管理来进行全面的价格改革。其中最关键的是总量的确定、调价的项目和具体价格的调节机制。医疗服务价格改革总体利好医保基金宽裕的地区，国家医学中心和区域医学中心以及基层。未来医疗服务价格的趋势将与DRG/DIP改革后类似，复杂项目的价格将逐步上调，简单项目和检查项目的价格都将逐步下调。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth