提示：经济下行消费降级现状下，适逢DRG/DIP付费、三明模式、医共体全覆盖医改新业态，医院增收遇到“天花板瓶颈”，现行激励“多做项目多收入多得”的“收支结余提成和RBRVS点值”绩效模式挑战大增，政策红灯高悬不允许与收入直接和间接挂钩，粗放式的绩效激励与医改公益性导向相悖，多做项目多收入医保不买单，导致医院进入亏损的双螺旋陷阱，医院绩效到底怎么办？如何才能“规避政策和经济”双风险，助推医院可持续发展？这一命题背后，是中国医改四十年的深层矛盾——医疗的公益属性与市场化激励如何兼容？笔者自1980年参加工作，经历了1984年首次医改，历经三次医改，研究绩效范式迭代（收支结余提成→工作量效能积分→多维价值驱动），深刻体会到：医院绩效改革绝非简单的分配计算，而是对医疗价值体系的重新定义。

　　80年上班，适于改革开放的第一次医改，84年接触开始做奖金（当时不叫绩效）改革，开启的简单的收支额结余提成，结果发现收支结余与工作量关系不匹配，探索把工作量融入奖金设计，1994年第一篇论文“论奖金的二次分配法”在《中国卫生经济杂志》发表，开启的探索医院绩效管理的不归之道，至今四十个念头，经历了三次医改，如今在苦苦求索，医院绩效如何设计才符合医疗行业自然熟悉，十五年前探索的《工作量效能积分法绩效管理模式》，到如今的《多维价值驱动积分绩效管理》，实现了不与收入挂钩，既可以规避“政策和经济”双风险，也可以促使绩效分配更加公平合理，还可以充分调动医务人员积极性，助推医院可持续高质量发展。

　　一、历史回溯：绩效改革的“三次范式跃迁”

　　在医疗体制改革的四十年长河中，医院绩效分配机制始终是撬动改革全局的支点。从计划经济时代的 "大锅饭" 到市场经济初期的 "创收激励"，再到新时代的 "公益性回归"，绩效改革的路径选择深刻影响着医疗服务体系的价值取向。

　　1、第一阶段：经济驱动型（1980-2000年）

　　核心逻辑：以“结余提成”为引擎，通过“收支挂钩”激发创收动力，解决医院运营资金短缺问题；

　　历史贡献：1984年“奖金二次分配法”首次将工作量与分配挂钩，打破“大锅饭”，推动医疗服务供给能力提升；以经济为导向的模式，在一定程度上推动了医院的硬件升级和规模扩张，使医疗服务的可及性得到显著提高。

　　时代局限：过度追求规模扩张，导致医疗行为扭曲（如“大处方、大检查”），与公益性目标产生冲突。

　　2、第二阶段：改良驱动型（2000-2020年）

　　核心突破：引入RBRVS（以资源消耗为基础的相对价值比率）试图以技术难度、风险程度替代收入指标；随着社会经济的发展和民众健康需求的日益增长，单纯的经济驱动逐渐暴露出其局限性。过度关注经济收益导致医疗行为商业化倾向加剧，出现了过度医疗、药价虚高、医疗资源分配不均等问题，严重影响了医疗服务的公平性与质量，也背离了医疗卫生事业的公益性本质。

　　3、第三阶段：价值重构型（2020年至今）

　　新业态挑战：DRG/DIP付费倒逼医院从“规模扩张”转向“成本精益管理”，三明模式推动“以健康结果为导向”的绩效评价，医共体建设要求绩效体系兼容分级诊疗目标；

　　理论突破：您提出的“多维价值驱动积分绩效管理”正切中要害——将“医疗价值（CMI值）、成本效率（病组结余率）、健康产出（患者生存质量）、公益性贡献（公共卫生服务）”四大维度纳入积分体系，实现从“治病挣钱”到“管健康省钱”的范式革命。

　　价值重构强调以患者为中心，追求医疗服务的质量、效率、安全和患者满意度等多维度目标，注重医务人员的劳动价值与职业发展，力求在医疗服务的公益性与效率之间找到平衡。这一转变，标志着医改进入了一个全新的阶段，也为医院绩效改革带来了前所未有的机遇与挑战。

　　二、经济驱动时期：旧模式的辉煌与隐患

　　在医改的经济驱动时期，医院绩效考核主要采用了收支结余提成绩效考核和 RBRVS 绩效考核这两种模式 。这两种模式在特定阶段对医院发展起到了一定的推动作用，但也逐渐暴露出诸多隐患。

　　1、收支结余提成绩效考核模式

　　收支结余提成绩效考核模式，自 20 世纪 80 年代中期开始在我国医院中广泛应用。其计算方式相对简单直观，绩效工资 =（医疗收入 - 成本费用）× 提取比例 × 考核得分率 。在这种模式下，科室的绩效工资与科室的收支结余紧密相关，结余越多，绩效工资越高。

　　这种模式的优点十分显著。它极大地刺激了医院和科室关注收入的粗放式增加，有效推动了医院的规模扩张和基础设施建设。较好的解决了“看病难”，同时，由于绩效与成本挂钩，也促使医院和科室加强成本控制意识，积极采取措施降低运营成本，提高经济效益。

　　然而，该模式的缺点也不容忽视。由于我国医疗收费价格长期由政府主导制定，存在不合理性，不能充分体现医疗技术价值，导致不同科室之间的绩效差异较大，难以体现公平性。例如，一些技术含量高、风险大的科室，如心内科、神经外科等，其医疗服务价格可能无法反映其实际价值，在收支结余提成模式下，这些科室的绩效可能不如一些收费较高但技术含量相对较低的科室。此外，间接收入的拆分确认困难，提取比例往往缺乏科学合理的依据，多依赖人为经验调整，这也进一步加剧了内部分配的不公平。更为严重的是，这种模式容易诱导过度医疗行为，医生为了提高科室收入和个人绩效，可能会给患者开具不必要的检查、治疗项目，或者使用高价药品和耗材，从而导致医疗费用不合理上涨，加重患者负担，引发医患矛盾。

　　2、RBRVS 绩效考核模式

　　RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）绩效考核模式起源于美国，是一种基于医疗服务项目资源消耗的绩效评价方法。由于医改政策不让与收入挂钩，在我国，一些大型医院引入了 RBRVS 绩效考核模式，其计算方法通常为绩效工资 = 医疗项目数 × 点值 - 成本 。

　　该模式具有一定的优势。它打破了传统绩效与诊疗项目收入直接挂钩的模式，更加注重医师的劳动价值和技术含量，能够在一定程度上体现多劳多得、优绩优酬的原则。通过对医疗项目进行细分和量化评估，鼓励医生开展技术含量高的项目，有助于提升医院的整体医疗技术水平。

　　但是，RBRVS 绩效考核模式也存在不少问题。点值的确定主观性较强，虽然考虑了多种资源成本因素，但在实际操作中，很难做到完全客观公正地评估每个医疗项目的价值，不同医院、不同科室甚至不同医生之间可能会存在差异，这容易引发内部矛盾。此外，该模式可能会导致医生过度关注医疗项目的数量，而忽视医疗质量和患者的整体利益，从而增加医疗费用负担。在医保支付方式改革的背景下，如 DRG/DIP 付费模式的推行，RBRVS 绩效考核模式与医保支付制度的矛盾逐渐凸显，容易造成医院 “富了医生，穷了医院” 的尴尬局面 。

　　3、公益性回归政策导向明亮

　　近年来，一系列医改政策密集出台，为医院绩效改革指明了方向，核心在于严禁医务人员薪酬与业务收入挂钩，推动医疗服务回归公益性。医改政策令箭高悬，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，为医院绩效改革的价值重构奠定了坚实的政策基础。

　　4、三明医改：价值重构的先锋探索

　　在众多医改实践中，三明医改堪称价值重构的先锋，其创新性的目标年薪工分制为医院绩效改革提供了宝贵的借鉴经验。三明医改中的目标年薪工分制，将年薪计算分为基础工分、工作量工分和奖惩工分三大部分。从源头上遏制了过度医疗行为的发生，使公立医院能够真正回归公益性本质 。通过科学合理的工分计算方式，更加精准地衡量医务人员的工作价值和贡献，实现了绩效薪酬向临床一线的倾斜，有效保障了医院内部各系列人员的薪酬平衡 。

　　三、价值重构：医疗绩效设计的“自然属性”回归

　　价值重构强调以患者为中心，追求医疗服务的质量、效率、安全和患者满意度等多维度目标，注重医务人员的劳动价值与职业发展，力求在医疗服务的公益性与效率之间找到平衡。这一转变，标志着医改进入了一个全新的阶段，也为医院绩效改革带来了前所未有的机遇与挑战。（基于40年实践经验提炼）

　　1、第一性原理：遵循医疗行业的“三重属性”

　　技术属性：以CMI（病例组合指数）、三四级手术占比、危急重症救治成功率等体现技术价值；

　　社会属性：考核基层医疗机构家庭医生签约率、慢病规范管理率等健康管理指标；

　　经济属性：通过DRG/DIP病组成本结余率、百元医疗收入耗材占比等衡量资源使用效率。

　　2、积分体系设计的“四维锚点”

　　在价值重构的背景下，效能积分绩效模式应运而生，成为一种极具创新性和适应性的医院绩效改革方案。这种模式以积分管理为核心，构建了符合医疗行业特点的多维度核算框架，与传统的经济驱动绩效模式有着本质区别。

　　多维价值积分绩效模式的设计理念基于对医疗服务本质的深刻理解。它打破了过分侧重经济收入的分配导向，不再将绩效单纯与业务收入挂钩，而是从多个维度全面考量医务人员的工作价值和贡献。具体来说，该模式围绕业务量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分以及成本控制积分这几个关键要素，实行“双四轮驱动” 绩效激励机制 。业务量积分体现了医务人员的工作数量，确保多劳多得；医疗项目风险难度系数积分和病种风险难度系数积分则充分考虑了医疗工作的技术难度和风险程度，使高风险、高技术含量的工作得到合理回报；成本控制积分鼓励医务人员在保证医疗质量的前提下，节约医疗资源，降低医疗成本 。

　　A[技术价值] -->RW值/CMI/教学科研积分

　　B[经济价值] -->成本控制价值积分

　　C[社会价值] --> 公益贡献积分

　　D[患者价值]--> 患者满意度积分

　　3、分配机制的“三平衡法则”

　　个体与群体平衡：个人积分决定基础绩效，科室/医共体整体考核结果决定二次分配；

　　短期与长期平衡：月度考核侧重服务质量，年度考核挂钩学科建设、人才培养等战略指标；

　　经济与公益平衡：设定“公益性服务积分池”（如下乡义诊、疫情防控），与临床绩效互通兑换。

　　多家价值积分它与医保政策高度衔接，适应了病种分值付费（DIP）、DRG 医保预付费制度改革的要求，避免了因医保支付方式变化而导致的绩效与医保政策脱节的问题 。通过合理的绩效激励，引导医院和医务人员主动控制成本、提高医疗服务质量和效率，实现了医疗服务的价值最大化 。

　　四、实施路径：从“理论模型”到“落地操作系统”

　　1、数据治理先行：构建“三库一平台”

　　病种成本库：基于DRG/DIP分组建立标准成本模型；

　　行为规则库：制定300+项医疗行为正/负面清单（如过度检查判定规则）；

　　价值积分库：量化技术难度、健康产出等非经济指标；

　　智能运算平台：自动抓取HIS、HRP数据，实时生成绩效报告。

　　2、动态调整机制：应对政策与市场波动

　　医保支付规则映射：建立DRG权重变动-绩效系数联调算法，如权重下调5%则对应病组基础积分同步调整；

　　经济周期适配：设置“风险储备金池”，当医院整体结余率低于阈值时自动触发绩效保底机制；

　　公益性弹性权重：公卫任务积分权重可调整。

　　五、制度保障：破解改革阻力的“三把钥匙”

　　1、政策合规性设计

　　建立“政策审计模块”，自动检测绩效方案与《公立医院薪酬制度改革指导意见》等文件的合规性；

　　2、文化认同培育

　　开展“价值医疗工作坊”，用数据可视化展示每个病例的“技术-成本-健康”三维贡献值；

　　设立“院长特别积分”，奖励践行公益价值的典型案例（如成功救治罕见病患者）。

　　3、持续迭代机制

　　每季度召开“绩效优化听证会”，临床科室可提出积分规则调整建议；

　　引入AI技术实现积分流转全程可追溯，确保公平性。

　　六、未来展望：从“绩效管理”到“健康价值生态”

　　“多维价值驱动”模型已触及医疗改革深水区——让医院从“疾病治疗中心”转型为“健康价值创造中心”。价值重构的绩效模式对医院发展和整个医疗行业都将产生深远的积极影响。从医院自身发展来看，这种模式有助于提升医疗服务质量。它有助于引导医院之间形成良性竞争，促使医院从单纯的规模扩张和经济竞争转向医疗服务质量和技术水平的竞争，提升行业整体竞争力。

　　四十载探索，终见曙光。绩效改革非技术问题，而是医疗价值体系的重构——唯有回归“医学是人学”的本质，方能破解困局。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究