分级诊疗在医疗改革前已经是一个运行非常有效的制度，也曾是2000年人人享有卫生保健战略的目标。然而公立医疗机构的逐渐去公益化、政策允许医保患者自由就诊、医疗机构不分等级的自由式竞争等等医疗的无政府主义泛滥，导致分级诊疗荡然无存。分级诊疗的被抛弃是无序竞争性医疗改革的必然。

　　按照医疗保健制度的系统性要求，基本医疗保险制度本是建立在严格的分级诊疗基础上的，为什么分级诊疗至今还不能建立？看看现行三级医疗网的体制就能明白其中的奥妙。

　　笔者曾从事初级卫生保健工作多年，比较了解上世纪90年代城乡三级医疗保健网的格局。在农村县、乡、村三级医疗网中，最基层的是村卫生室，尽管名义上集体办的，但实质上是私人和个体医疗机构，政府不可能去真正重视其卫生投入。乡镇卫生院都是国家举办的，承担着乡村的卫生行政管理和公共卫生职能，由于行政化，医疗观念淡漠，就像今天的恢复政府供给后的乡镇卫生院的格局一样，对医疗没有太大的兴趣，害怕承担医疗风险，导致患者向县转移。剩下县级医疗机构，就诊人满为患，加上国家购买医保服务，医疗收入逐年快速增长，正好消化了国家财政的投入不足。这也客观鼓励了政府对县级医疗机构的投入减少。

　　而在城市医院，最基层的医疗机构是社区卫生服务中心，早年的社区卫生服务中心大都是社会办，政府只出政策不出钱或出很少的钱，社区卫生服务机构的人员多是退休下来的大医院的医生和年轻的医学院校毕业生组成，全科医生匮乏，接诊和服务能力明显不足。体制上的私人性质和政府投入的虚无，作为首诊的城市医疗机构并不能承担应有的首诊服务。这几年，政府加强了对社区卫生服务中心的公共卫生投入，但这块投入由于管理不配套，公共卫生医生缺乏，导致一些社区机构为套取这些资金而做了很多虚而不实的事，并没有发挥到应有的作用。而另外一些非政府名义的民营医疗机构和个体诊所，尽管具有基层医疗机构的功能，但由于社会歧视和偏见，让其门庭冷落，也无法去有效承担首诊职能。剩下的只有是由政府举办的二级、三级医疗机构，当然会出现看病难和看病贵了。

　　从上述城乡三级医疗网的分析看，分级诊疗制度的丢失，与现有医疗机构的举办体制有直接关联，其中政府举办的公立医疗机构对医疗诊疗的垄断与利益驱动，当然也与医疗保险制度没有严格与分级就诊挂钩。由此也似乎能搞清楚分级诊疗，系统难度在哪里？

　　首先在于观念的转变是否能到位。社会和行业管理部门能否真正确立分级医疗理念，打破医疗机构举办体制和所有制的歧视和不平等，不能只怀揣着公立医疗机构的狭隘利益。而是要重视民办为主的基层医疗机构（村卫生室、社区卫生服务机构、个体诊所和城市一级民营医院）的利益与作用。重视基层首诊医疗机构，应该淡化的消除医疗机构的所有制差别。

　　其次能否科学区分分级诊疗的内涵与外延。到底哪些是应该纳入，哪些是不应纳入分级诊疗的。不同类别的医疗保健机构在分级诊疗中的任务也应该明晰。譬如妇幼保健院现在的医疗发展速度很快，本是应做好预防保健工作，结果利用其妇幼保健职能行医疗垄断之实，挤占了专业妇产儿童医疗机构和综合医疗机构妇产科和儿科的专业服务。严格划分分级诊疗的内涵与外延很关键。

　　第三，能否建立公平和有效的三级转诊与联动机制。医疗机构的市场竞争已经形成了买卖医疗资源（患者）的局面，以城市三级公立医疗网形成的医联体是个新生事物，它是否公正地行使科学的医疗双向转诊关系呢？患者有可能有自主选择转诊机构的实际操作权利吗？其他医疗机构要想竞争基层的转诊患者，是否会加重转诊的买卖关系呢？现在的社会连个人信息都存在买卖关系，双向转诊权利本身就会带来相应的腐败问题发生，如何消除和控制这种转诊中的权力腐败？

　　第四，大医院的医生能有效支持基层吗？现在城市许多中小民营医院聘请了不少的大医院退休专家，按理说他们有专业能力会远远高于乡镇卫生院的医生。但在实际工作中有时反不如乡镇卫生院的医生接地气。大医院的医生是团队诊疗，是技术诊疗，一旦离开了他原有的那个环境和技术，要全科式的独立诊疗往往是虎落平原之感。个人认为，不论农村基层还是城市社区医疗机构，公共卫生医师和全科医师永远是首诊的关键。有了公共卫生医师，健康管理做得好，分级诊疗才有可靠的信息。有了好的全科医生，才不会出现众多的漏诊、误诊。然而试点工作标准中，一个乡镇卫生院才拥有一名全科医生，如何应付众多的基层接诊和转诊？全科医生也需要有全科医生之间的会诊哦。否则，在医患关系恶劣的今天，有哪个全科医生能独立承受首诊漏诊和误诊所带来的风险？

　　分级诊疗是对整个城乡三级医疗资源的大整合，只有成熟的医疗社会才能做得到。然而医疗改革的无序市场化造就了一个个的医疗孤岛，医疗社会很不成熟。作为整合医疗资源和管理医疗社会的医院管理人员，整体来说连专业化都谈不上，更谈不上职业化，担当分级诊疗只靠卫生行政系统很难实现。按照国办发〔2015〕70号文件部署，“到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善……到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”要达成上述目标，系统难度是很大的。