杜某按语：本文先后用同一题目同一主题在俩分杂志上发表。一份是《中国卫生》2007年12期，另一份是《中国经济报告》2007年10期。这是以我在当时一次研讨会上的报告的课件为基础写成的。给《中国卫生》的稿件比较详细通俗的介绍福利经济学基础知识，举了许多卫生部门的事例，给《中国经济报告》的稿件读者有经济学背景，没有必要讲福利经济学，卫生部门的事例经济学人并不熟悉，不感兴趣。

　　这俩份杂志主动约稿，特别是《中国经济报告》杂志。他们的约稿肯定有目的。我本人作为普通经济学人，能够在《中国经济报告》杂志应约发稿感到十分荣幸。

　　医改的讨论提出一个问题：中国卫生总费用是太多了还是太少了？应该增加还是应该减少？中国卫生总费用的发展速度是太快了还是太慢了？应该适度加快发展还是应该加以控制？

　　实际上，关于卫生总费用多少问题的争论对于整个医改争论来说，还只是很表面的问题。一套科学、合理医改方案更应该关注的是卫生总费用使用上的公平性。后者对于我们正在建立的和谐社会来说，显然更为重要。当然也更为复杂。

　　严重滞后的卫生投入

　　我们现在是用全球不到1%的卫生总费用去应对全球22%人口的医疗卫生问题。我国人均卫生总费用不到100美元——比美国医师门诊一次的挂号费都低！所以，关于“中国卫生总费用增长过快失去控制”的议论是错误的。希望舆论不要继续误导。

　　中国卫生总费用占国内生产总值的比重，1980年是3%，2005年是4.7%。世界卫生组织希望各成员国在2000年达到5%，全国卫生大会希望我国2000年达到5%，现在发展到2000年我国才达到4.7%。说明我国卫生投入落后于国民经济发展。医疗服务费用不是增长过快而是发展滞后。

　　1978——2005年，我国卫生总费用增长速度为11.47%，同期国内生产总值平均增长9.64%。卫生消费弹性系数为1.19，即GDP毎增长1%，卫生总费用增长1.19%。从20多年的总体趋势看，卫生总费用增长略快于国民经济增长。卫生总费用相对于国内生产总值比重从1978年的3%上升为1990年的4%，1995年下降为3.8%，2000年4.6%,2005年4.73%。

　　但是，自2001年起卫生总费用出现缓慢增长趋势，2003年增速开始下降，由2003年的10.85%，下降为2005年的9.83%。永不消失的问题”——健康理财公平性

　　健康是基本人权，任何人都有获得健康的权利。平等的健康权体现在以下几个方面：首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平。其次是卫生服务利用的公平性，其中包括公共卫生服务的公平性和基本医疗服务利用的公平性，就是医疗公平性。第三，就是健康理财的公平性，也翻译为卫生筹资的公平性。医疗公平性可以分为医疗服务资源拥有量的公平性和医疗服务利用的公平性。中国的健康公平性如何?在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，属于第一世界水平。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决比较好。可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性好，一个是实行全民免费医疗的国家，比如北欧各国、英国和加拿大等。另外一类就是全民都不免费，没有医疗保险的非洲国家，从酋长到平民一律平等大家都自费，所以筹资公平性好。

　　按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性差。一个是自由主义的美国。他们完全有条件实行全民医保，就是不实行。为什么，因为全民医保不是自由主义的医疗制度。加拿大全民医保，病人排队做手术，还没有排到就死了。没有办法，有钱的老爷老奶去美国治病。这叫做全民医保的优越性。美国实行医疗保险，病人有选择自由。货比三家，病人选保险，选医师，选医院。自由主义。15%的人口不选保险，也不要紧，生病上公立医院，不花钱。美国公立医院就是看病不花钱的医院。另外一个就是转型国家。中国就是转型国家。从计划经济制度转型为市场经济制度的国家。转型国家都发生医疗保险制度的改革。特别是我们这种和谐式转型的国家，制度的改革还要尽量使大家满意。医疗保险制度的改革从公费医疗劳保医疗那种钢性的计划转诊下的免费医疗改为自由主义不转诊下的个人自负相当大部分医疗费用的医疗保险制度。和公费医疗劳保医疗制度比较，看病自然就贵了。

　　经济学家萨缪尔森和诺德豪斯在巨着《经济学》中曾给“医疗保健”下了一个“永不消失的问题”之“魔咒”，从现实情况来看，“魔咒”果然应验了。医疗保健的体制构建问题，有着其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。就算在经济发达的美国，医疗保健制度尽管一再完善，却还算是一个“老大难”问题：即买不起健康保险的数千万民众如何才能享受正常医疗保健?换而言之，发达国家的医疗保健体制不是某些国人想象中的那么美好，也存在着不少问题，还在不断完善之中。在“永不消失的问题”面前，虽然有充分的理由去呼唤我国医疗改革新框架尽早横空出世，但是我们更需有足够的理性来确保医疗改革新框架的合理性、可行性。在医疗改革的制度构建上，纯粹的市场主导解决办法和国家化医疗保健都已经被历史经验证明是死路一条，在这个问题的背后，其实就是“公平”与“效率”两者博弈白热化的体现。要想在纷繁复杂的现状中厘清思路，我们有必要先回答两个问题：在医疗保健系统中，哪些是市场所统辖的领域?哪些是非市场机制能够发挥作用的地方?这两个问题是否得到准确的判断与回答将是我国医改新框架能否顺利出台的关键。可以说，症结就在对上述两个问题作出了错误的判断，并在具体操作中走入了歧途：应该引入市场竞争的地方（比如医疗服务所涉及的大部分领域）却被行政垄断牢牢掌控，应该实施政府保障的地方（比如基础科学研究、低收入人群福利、传染病防治等）所花力气却不够、收效并不佳。因此，未来我国的医疗改革新框架应该着眼于“市场提供医疗服务，政府承担福利责任”：通过良性的市场竞争让民众可享有最优质的医疗服务，通过政府调控、财政补贴让低收入民众能享受最低限度的医疗保健，政府同时通过税收、保险等途径让所有民众都享有相对公平的医疗福利。值得注意的是，近期有论者呼吁“全民免费医疗服务”（即公共财政买单、政府按公平原则向公众提供），这种模式其实是有严重弊端的：不仅会造成医疗资源的过度消耗，也会造成“有病可能要排队等死”（因为公共财政买单造成多人排队等候救治）的怪现象，我们必须予以警惕。从一个极端迈向另外一个极端的医疗改革，不是我们所想要和追求的。在求解“永不消失的问题”的过程中，我们尚需摒弃一些“激情”、呼唤更多的理智。中国的医疗保险体制应该改革和调整对实现健康理财公平发挥作用。

　　要做好六件事：第一，公立医院职能重新正确定位；第二，政府为人民就下列费用埋单：公共卫生服务；低收入人口基本医疗服务；第三，农村和城市低保人口医疗救助费用。第四，新型农村合作医疗；第五，城市居民大病统筹基本医疗保险。第六，职工基本医疗保险。

　　多一点“雪中送炭”，少一点“锦上添花”

　　世界卫生组织在2000年对191个成员国进行健康筹资绩效的衡量。衡量的结果在191个成员国中，中国的位次排在188位，属于健康筹资最不公平的国家之列。从事这项研究的专家组就使用了经济学边际效用评价方法分析健康筹资的公平性。运用了经济学关于垂直公平的概念。他们对居民家庭贡献给健康事业的资金数量和他们的可支配收入联系起来分析。认为随着家庭可支配收入的增加，家庭对健康的资金贡献应该是累进的。通俗的讲，收入低的家庭对健康事业的贡献可以少些，甚至可以不贡献。但是，收入多的家庭对健康的贡献应该多些。收入越多，贡献率应该越大，这才符合经济效率的原则。这个原则叫做累进性原则或垂直公平性原则。因为穷人对健康贡献1元钱所减少的满意度（边际效用）大；富人对健康贡献1元钱所减少的满意度小。甚至因为贡献了1元钱在心理上得到很大的满意度。台湾的王永庆出资办医院不要回报，那是因为做慈善性的投入能够给他的灵魂带来极大的满意度。

　　中国健康理财不公平表现在贫困家庭的健康理财贡献率（家庭对健康贡献的金额/家庭可支配收入）甚至比富裕家庭的健康筹资贡献率高。我国大部分比较富裕的家庭几乎都享受免费医疗，而大部分贫困家庭几乎都是自费医疗。所以，我国健康理财贡献率是累退的，不是累进的。和垂直公平原则背道而驰。

　　中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用语言，就是又穷又浪费。用福利经济学《帕累托标准》衡量，不仅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照边际效用递减定律衡量，我们做了许多蠢事。《锦上添花》的事情边际效用差，我们干起来有的是钱；《雪中送炭》的事情边际效用好，我们想干没有钱。举个例子。公立医院不做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务，争着抢着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。在美国那么富有的国家，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情公立医院是不做的；公立医院争着抢着做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。印度比我们穷，用在公立医院的经费比我们少，但是，他们办的公立医院不做《锦上添花》的事情，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些《锦上添花》的事情由占医院总数80%的民营医院做。我看，如果我们用在公立医院的经费能够和印度那样只做《雪中送炭》的事情，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国财政实力完全能够应付。

　　解决这个问题的办法如下：第一，必须进行经济学垂直公平性原则的宣传教育，进行资源如何才能优化配置的宣传教育，进行福利经济学的启蒙教育；第二，大力开展低保人口的医疗救治，积极推进农村合作医疗制度建设；第三，把替高工资阶层服务的锦上添花公立医院改造为对低保人口弱势人口服务雪中送炭的惠民公立医院。第四，征收健康理财的累进所得税和累进工资税。社会医疗保险的投保费用占工资的比重也应该是累进的，工资高的群体应该实行高累进费率。

　　多一点“雪中送炭”，少一点“锦上添花”，带来的是整个社会效用的提高。比如从财政支出中把原来拨付给城市政府大医院的经费收回，转移支付给农村解决特困人口医疗救助的经费。城市人口不会因为少了100亿元的政府拨款而减少多少效用。而农村特困人口却可以得到很大的实惠，所增加的满意度不仅是直接受益农民，没有直接受益的农民也会为此高呼万岁。我曾经经历过这种场面。表达农民对卫生部结核病免费治疗项目的拥护心情。城市医院可能会因为减少拨款而暂时困难，但是，却可能加速这些医院体制改革的步伐。断了后路的城市医院将会勇往直前的走上“独立经营、自负盈亏、自力更生、自我发展”的康壮大道。告别政府母亲的奶水，去接纳市场的五谷杂粮。