在一个良性发展与竞争的行业中，不应该存在由少数的大型医院垄断市场（2013年统计数据显示，占全国医院总数量7.23%的三级医院，提供了45.26%的诊疗服务和38.91%的住院服务）。国家卫计委也意识到了公立医院过分扩大规模，不但挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间，也不利于医院服务质量和管理水平的提升。

　　在上一篇“公立医院为何越控越大”中谈到公立医院越控越大的原因之后，如何有效控制公立医院的扩张趋势，而又能够解决群众就医难、看病贵的问题，这也是政府部门、医院管理者及诸多学者所关注的话题。

　　在近日卫计委下发的《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》中所提到的“四点”内容，我们并没有看到新的有效解决办法。公立医院规模的不断扩大恰恰是由于政府在保基本、强基层、建机制、建立分级诊疗制度上的缺失及医保支付制度的不科学等因素造成的。据统计，大型公立医院（床位数大于800张）的数量从2003年的206家增长到了2012年末的1032家，年均复合增长率22%，而同期9年间全国医院数量只增长了39%。

　　从医疗机构提供的诊疗人次上来说，虽然全国二级医院的数量是三级医院的4.04倍（2012年末全国三级医院1624家、二级医院6566家），但是在诊疗人次数量上面三级医院却超过了二级医院。二级医院和一级医院在整个医院体系中所提供的诊疗人次数量占比情况逐年下降，医疗资源在整个医疗体系中呈现出明显的加速集中态势，大型公立医院的垄断势力俨然已经形成。

　　要想破解公立医院越控越大的问题，可以通过以下几种办法解决：一是加大医保支付制度改革，二是重新建立分级诊疗制度，三是优先支持中小型医院发展，四是制定医院问责机制，五是对现有的超大型公立医院进行拆分。

　　一、医保支付制度改革

　　目前，中国医保支付方式主要还是按服务项目后付费模式，这种支付方式简单、便捷、易于操作管理，患者的自主选择性也较大。该支付方式在调动医院积极性的同时，也极易出现医院诱导患者医疗需求，导致医生开大处分、过度检查的状况频发，不利于整体医疗费用的控制。

　　医保支付方式的改革对于医院和医务人员来说，也意味着医院经营和服务模式的改变，适应的过程无疑将是痛苦的。在执行医保按照非服务项目付费的国家中，法国医院平均住院日为3天，美国医院平均住院日不超过4天，而我国医院平均住院日是10—11天；在国内执行医保付费制度改革试点的北京大学第三医院住院日已经降低至6-8天（北医三院实行按照病种分组付费方式DRGs，Diagnosis Related Groups）。

　　目前，国际上医保支付方式由按服务项目付费、按服务单元付费，按病种分组付费、疾病总额预付、按人头付费以及混合支付方式付费等六种方式。虽然每种支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率会带来不同的影响，但是，从后付制转向预付制，以家庭责任医生为基础按人头付费是未来医保支付改革的国际趋势。

　　在现行的按项目付费的医保支付模式下医院并不注重成本控制，所做项目越多收费也就越多，医院也就有更多的扩张动力。美国医院在上世纪70年代，经历过医保支付方式改革和医保控费之后，激发了医院自身改革动力，医院开始注重规模经济而不再盲目追求扩大规模（在美国和英国开展的一项大规模调查表明，医院的床位数在200张以下以及600张以上会产生低效率现象 ），通过各种方式降低运营成本，从而增强了医院在市场上的竞争实力。

　　二、重新建立分级诊疗制度

　　自1983年开始，我国医疗机构间的分级诊疗制度取消，病人可以选择不同级别医院就诊，仅用首诊报销比例进行调节。由于首诊报销比例没有拉开差距，趋高就医现象导致患者盲目奔向大医院，以至于医院为了满足患者需求不得不被动的进行规模扩张。

　　重新建立分级诊疗模式，有利于促进医疗资源的合理利用，减轻医保支付负担和降低群众就医费用。国家卫计委认为分级诊疗制度的建立，要以医联体为平台，可以实现优质资源下沉到基层，引导患者到基层就医。但是，在医联体内部各医院间缺乏以资本为纽带、内部医院间经济利益的分配不均衡，必然导致分级诊疗制度的不彻底及无法实现医联体的社会全覆盖。分级诊疗模式的建立必然需要综合运用医保、价格等手段，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。如果在不同等级医院间没有层次分明的医保报销比例和一定的强制性政策，真正的分级诊疗制度建立也就无从谈起。

　　三、扶持中小型医院发展

　　据历年《中国卫生统计年鉴》显示，一、二级医院的诊疗增长率远低于三级医院的诊疗增长率，甚至一级医院的诊疗增长率在2009、2010年份更是呈现负增长。由此可见，大型医院的规模不断扩张对患者虹吸效应非常显着，导致中小型医院发展举步维艰。患者的下降、政府投入的不足，日渐形成恶性循环，中小型医院在吸引患者方面也就愈加困难。

　　政府应在政策制定、资金支持、人才的引进与培养等方面对中小型医院均执行一定的倾斜政策，以实现医疗资源的重新分布，才能将医疗服务体系从当前的“倒三角形”扭转成为“正三角形”。

　　四、制定医院问责机制

　　在现有的医院院长问责制中，对于一些医院大肆举债甚至是通过职工集资进行建设、长期拖欠上游企业欠款，造成医院经营困难却没有任何的涉及。对于公立医院的发展应该统一制定详细的规划，尤其是政府资金拨付后要有明确的审计和追责条款，盲目扩建的要进行明确处罚。

　　五、拆分大型公立医院

　　大型公立医院的市场垄断已经形成，在卫计委的《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》中，我们所看到的只是要对未来公立医院扩建及新建进行严格控制，并没有提及对于那些已经大肆扩张后的公立医院如何管控。

　　医疗改革的本质目的应该是不断提高医疗服务的公平性与可及性。医疗资源向少数大型公立医院的集中，将进一步加剧医疗服务的不公平性与不可及性，这显然违背了医疗改革的这一重要本质。在今年的国家医改工作重点内容中再次表达了政府希望通过调整医疗资源的分布，来破解大医院门庭若市、小医院门可罗雀的窘境，以完善医疗服务体系，提高就医保障，但是政府对此好像仍然缺乏有效的解决办法。

　　对大型公立医院的拆分，首先既不是对所有的大型公立医院全部进行拆分，也不是简单的进行肢解，而是在政府主导下的有选择的将部分医院的优势学科进行分解。首先应该是对一些规模极大的医院（如床位数超过2000张以上的医院）进行拆分，将一家大型公立医院拆分为独立的没有任何隶属关系的两家医院。对大型公立医院拆分的目的是为了实现经济效率和社会福利的增加，判断拆分后有没有效果，首先是医疗市场要比拆分前更富有竞争，进而由竞争带来高效率，最终实现医疗资源的优化配置；其次，社会总福利的增加，即居民所享受到的医疗服务总量和质量都要有所增加。

　　罗马非一日建成，公立医院规模的扩大也是历经多年逐渐形成的，卫生主管部门想借一纸号令就能够扭转这种局面，无疑是困难重重。公立医院规模的控制也将是与地方政府、医院进行新的利益博弈的过程，固有的一些观念不会立刻改变，但是只有通过深层次的改革、一系列的手段和多种控制方式综合运用，才能够实现医疗服务体系的良性发展，而不仅仅只是控制公立医院规模。