提示：DRG\DIP医保支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医院如何顺应“DRG”支付改革，如何拆包“DIP”病种“批发变零售”，计算QE值，加强精益运营管理，开展DIP病种价值评价，发挥绩效考核“指挥棒”作用，才能促使医院高质量可持续发展。

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变。面对医保支付制度改革大趋势，医院如何顺应才能促使医院高质量可持续发展。

　　一、三医联动医保付费引领医改作用明显提升

　　二十大报告指明医改发展方向“医保、医疗、医药协同发展和治理”，围绕推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，持续深化以公益性为导向的公立医院改革，创新医防协同、医防融合机制，健全公共卫生体系，通过行政、市场和法律主体之间相互配合，破解医改难题。通过 DRG\DIP医保支付方式改革，撬动和引领医改的作用在明显提升。

　　“DRG\DIP两种医保支付方式，三年行动计划明确提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　留给医院准备时间紧、任务重，医院适应期越长就会付出的适应成本越大，需要快速学习和了解“DRG”付费机理，分析病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，熟悉总额预算管理机制，认真分析区域医疗市场状况，预判费率（点值）变化趋势，才能更好的指导医院精益运营管理。

　　二、DRG拆包“DIP”精益病种运营管理

　　按照DRG规则分组病组较少，由于DRG是大数据平均法则，病种归组的不同医保支付的标准就不同，但是，对于医院现实来说，归入同一DRG组的病种医疗费用不同，而且差异较大，如果按照统一的DRG支付标准开展病种成本核算，就会出现较大的差异，对学科产生较大的影响。

　　DRG付费可以简单的理解为医保部门犹如“批发价”战略性购买，对于各家医院来说，由于医疗费用消耗不同需要把批发变成“零售价”，计算出来QE值，加强病种精益管理。主要包括以下八个步骤。

　　第一步，编好码入对组

　　DRG付费参考的基础是病历首页，病例首页编码是否正确，填写是否规范，如何减少歧义(QY)病案，防止“低码高编、高码低编“”骗保风险的发生，保证病案正确进入合适的分组，直接影响到医保的结算 。因此，要加强病案质量管理，编好码入对组，这是影响医院“钱袋子”的基础。

　　第二步，预收入算的明

　　DRG支付方式，按照入组规则，医保部门分别赋予每个组不同的权重或点数，明确了费率或点值，对于医院来说，需要算清每个病组的收入预算账，只有算清收入账，加强精益运营管理才有了数据参考依据。

　　第三步，测费用去虚高

　　算清了DRG预算收入账，需要测算每个DRG组医院历史费用账，与DRG预算收入对比，分析医保盈亏情况，对历史费用虚高的药占比和耗占比及检查占比，通过临床路径循证研究，挤出虚高部分，回归医疗本色属性。

　　第四步，控耗费助医生

　　DRG支付方式改革，作用的直接对象是医生的“一支笔”，如何控耗费，需要让医生“心知肚明”，了解DRG支付机理，是医院病种精益管理的真谛。因此，需要帮助医生，让医生清楚 DRG预算收入是多少，了解历史费用情况，在保证医疗安全的前提下，加强成本控制，需要管理关口前移，誉方医管DRG管理系统为医生提供智能小助理功能。

　　第五步，高低倍阈值明

　　DRG支付方式改革，对于低倍率、高倍率、极高倍率，采取了不同的支付结算方式，因此，医院要强化阈值管理，通过阈值管理，时刻提醒医疗过程中的医疗费用的控制，扭转从前的多做项目多收入不做项目医保不支付的惯性思维。

　　第六步，批发价变零售

　　DRG支付方式，最大的难点是“组内差异大”，对于医保部门来说犹如“批发价”战略购买，医院如果“简单粗暴”按照“批发价”进行成本核算，就会出现较大的偏差，DRG付费下相对来说对于外系比较友好，对于内系、重症等不是很友好，进而影响学科建设。因此，医院需要参照DRG“批发价”变成“零售价”，把DRG医保结算费用拆包到DIP病种，按照DIP病种的实际成本二次分配医保费用。

　　第七步，盈亏账要算清

　　DRG支付方式改革，加强精益运营管理，最后的落脚点是病种盈亏，不仅需要算清“医保盈亏”，更需要算清“财务盈亏”，还要算清“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”。

　　第八步，QE值伴始终

　　QE值是我们结合DRG付费，探索出来的简单有效使用的管理方法，主要可以计算医保费用与医院历史费用QE值，还可以计算实际费用与医保费用QE值，又可以测算医院实际费用与标杆医院QE值，通过QE值测算，与CMI组合比较，大于1表示医院资源消耗多，效率不高，小于1表明医院资源消耗少，效率较高。

　　三、医院如何发挥绩效考核“指挥棒”作用

　　通过对DRG拆包DIP病种的“批发”变“零售”，强化QE值分析，为加强病种价值管理提供了较好的数据支撑，发挥绩效考核“指挥棒”作用，促使病种运营管理落地见效。主要采取“八字方针”。

　　增量：DRG付费下，总权重或总点数，决定医院DRG医保结算绝对值，因此，医院绩效考核依然应加强增量激励。誉方医管采取高质量发展“梯度激励”模式，对医增量部分加大绩效激励，化解“增量不增效”，员工的抱怨和不满。

　　提质：DRG付费下，不能过分追求量的增长，更应该追求的质的提升，通过对DRG病种权重分析，强化病种结构调整，发挥绩效考核指挥棒作用，誉方医管从门诊入院判诊入手，按照权重的不同基于不同的激励标准，对于促进病种结构调整发挥了较好的作用。

　　降本：DRG付费下，绩效考核评价，不仅关注控费，防止过度医疗，更应该加强质控，防止医疗缺失。发挥绩效考核指挥棒作用，对于费用过低的降低激励，对于费用超过的，按照病种价值分析模型，属于战略优势病种的加大激励，不能因为DRG付费不合理，带来对医疗服务技术的影响和冲击，医疗服务能力是医院可持续发展之基。

　　增效：DRG付费下，通过增量、提质、降本，达到增效的目的的同时，还要做到堵塞跑冒滴漏，加强医疗腐败灰色收入的管理，增加医务人员的正向待遇才是永续发展之道。

　　总之，DRG付费下，如何拆包“DIP”病种“批发变零售”，计算QE值，发挥绩效考核“指挥棒”作用，探索医院病种精益运营管理之道，才能促使医院高质量可持续发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究