提示：医改进入“新时代”，对医院增收“合规性”要求越来越高，医院出现增量不同步增收或增效，绩效工资出现滞涨或下降现象，医务人员的积极性受到影响，医院绩效如何破局？细化核算颗粒度，加强精准价值激励成为大趋势，医院绩效“破局”需要三大利器。

　　疫情对医院经济运营产生了重要的影响，后疫情时代，随着DRG/DIP支付方式改革，对粗放式增收的医院发展模式带来了较大的冲击，伴随着医保飞检监管力度加大，行风治理巡检检查升级，医改进入“新时代”，医院出现增量不同步增收或增效，绩效工资出现滞涨或下降现象，医务人员的积极性受到影响，医院绩效如何破局？细化绩效核算颗粒度，加强精准价值激励成为大趋势，医院绩效“破局”需要三大利器。

　　1、医改新时代对医院绩效合规性挑战大增

　　《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。7月23日，国家医保局在北京召开DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会，当天国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》下发，为2025年DRG/DIP全覆盖打下坚实的基础。

　　基于医疗信息不对撑，新医改以来一系列政策明确规定，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　早在2020年3月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　人力资源社会保障部等五部门印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确规定，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　2024年6月3日，国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号）强调，加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　《DRG/DIP2.0版》明确规定，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

　　2、医院绩效面临的难点

　　随着医保飞检监管从严，医院不合规收入的空间被挤压，医院增收遇到“天花板”，由于现行的医院绩效核算方式，主要采用“项目点值（RBRVS）”或“成本核算（收支结余提成）”为主，与医保按照项目后付费相适应，导向是“多做项目医院才能多收入”，不做项目医保无法支付，激励导向是粗放式的增收驱动。医院收入遇到增收瓶颈，医院的绩效增幅同样进入了增长瓶颈。目前绩效主要存在以下四大难点。

　　第一，增量不增效。业务量在增加，门诊人次、住院人次、手术人次增幅较大，由于医疗收入增收受到经济下行医疗消费延迟，DRG/DIP付费及医保飞检监管加力，行风治理升级等多方面的影响，导致业务量虽然提升，但是医疗收入增幅低于业务量增幅，医务人员的绩效工资没有与业务量增幅同步，与医疗收入增幅趋同，导致增量不增效。

　　第二，增收不增效。由于现行绩效方案下，依然是多做项目多得惯性思维，虽然医院账面增收，按照DRG/DIP支付方式，医院医疗费用消耗较大，超过标准的医疗费用医保不买单，导致医院“增收不增效”亏损增加，医院通过考核扣除医保扣款，导致医务人员绩效增幅下滑甚至滞涨。

　　第三，逆向选择。DRG/DIP付费下，绩效与医务人员付出不同步或不配比的时候，出现了医务人员逆向选择现象，接诊危机重症患者积极性不高。

　　第四，躺平现象。行风治理纠风反腐，切断了医务人员的社会补偿待遇，医务人员阳光待遇需求提升。绩效由于受工资总额预算管理控制，随着医院人力资源配置过剩，公立医院的“不公现象”导致平均绩效盛行，过多人群享受平均绩效的“高福利”，导致一线医生不满积极性不高，出现躺平现象。

　　3、医院绩效破局“三大利器”

　　面对医改新时代，医院绩效如何设计，既要充分调动医务人员积极性，更要合规符合政策要求，成为绩效改革的“重中之重”，绩效破局成为大势所趋。结合笔者在医院精益运营绩效管理中辅导创新实践，介绍绩效破局“三大利器”。

　　第一大利器：主诊医师绩效责任制。

　　医生是医院生产力中的第一生产力，医生在保证医疗和提高患者满意度的前提下，还要充分考虑医保的合规性，还要考虑实现合理的收入，补偿劳动付出的成本价值，所以说，医院的医疗收入100%医生为主导。因此，医生绩效如何设计是关键。

　　目前医院绩效主要院科两级管理方式，赋予科主任更多的二次分配权，由于二次分配离医生更近，分配公平性医生更能体会。在咨询实践中发现，许多医生对绩效的抱怨和不满，更多的是对科室二次分配的不满，15年就在《中国医院管理》杂志发表过科室二次分配文章，也把科主任划分为6大类型。当前科室绩效二次分配存在比较突出的问题，一是，没有详细数据可以算清账，论资排辈分配，不能充分体现多劳所得，二是，科室二次分配比较随意，分配没有规矩，三是，科室二次分配出现腐败现象，管理者多分绩效。由于科室二次绩效分配不公，出现医生流动频繁现象，影响了学科的发展，科室的和谐，医生绩效调动。

　　主诊医师绩效责任制建立，与首诊医师负责制相契合，与DRG/DIP付费协同，顺应医生职业化发展晋职晋升。

　　为此，在坚持院科两级分配的前提下，医院通过信息化建设，细化绩效核算统计颗粒度高主诊医生个人，涵盖门诊人次、入出院人次、医疗服务项目开单和执行、手术级别、DRG./DIP病种、会诊、转入转出等，通过积分设计，核算每个主诊医师总积分，科主任参照每位主诊医师积分情况，按照不少于70%到个人，30%科室二次考核发放，既保证了科主任的管理权发挥，也充分调动了主诊医师积极性发挥，充分体现了多劳多得、优绩优酬。通过主诊医师绩效责任制建立，工作量归集到医疗组、医疗组到科室。

　　第二大利器：高质量发展梯度绩效激励。

　　医院面对医改新时代，医院高质量发展在运营绩效方面的体现，主要涵盖劳动效率提升、医疗服务能力提升、医务性收入占比提升、绩效工资增幅提升等。如何实现高质量发展，充分发挥绩效指挥棒作用加力，推动医院“提质增效”，需要“梯度激励”。

　　赫兹伯格双因素激励理论，认为引起人们工作动机的因素主要有两个：一是激励因素，二是保健因素。只有激励因素才能够给人们带来满意感，而保健因素只能消除人们的不满，但不会带来满意感。

　　医院目前绩效现状，只要按时上班工作，就可以得到一定额度的绩效工资，绩效工资已经成为稳定收入的一部分，属于保健因素，激励性大大弱化。如何发挥激励因素充分调动医务人员的积极性成为难题，一是总额总额受限，二是内部平均主义思潮泛滥，三是增加绩效容易减少绩效难。绩效由于设计利益调整，调整利益比调整人的“灵魂”都难，绩效改革阻力不是一般。因此许多医院对绩效改革比较“畏难”。

　　高质量发展梯度绩效激励，就是针对绩效改革难题错位发力，笔者在绩效咨询实践中，绩效新旧方案对接是难点，一般保持平稳过渡，采取“逐步对接，存量微调，增量导向”的方法，单设高质量发展“提质增效”梯度绩效激励，单独发放，让医务人员亲身感觉到。

　　高质量发展“体制增效”梯度绩效激励设计，要围绕医院发展的重要要件选择指标，涵盖业务量增幅、域外患者占比增幅、医疗服务收入增幅、CMI增幅、手术占比增幅、三四级手术占比增幅等关键指标。按照增幅区间，通过不同梯度提高激励比例。

　　推动医院高质量发展，还需要加大对新开展的医疗服务项目、新拓展的病种和术种还要加大梯度激励，给医生一个“承担风险”的激励点。

　　第三大利器：DRG下DIP病种价值激励。

　　按照DRG规则分组病组较少，由于DRG是大数据平均法则，病种归组的不同医保支付的标准就不同，但是，对于医院现实来说，归入同一DRG组的病种医疗费用不同，而且差异较大，如果按照统一的DRG支付标准开展病种成本核算，就会出现较大的差异，对学科产生较大的影响。DRG付费可以简单的理解为医保部门犹如“批发价”战略性购买，对于各家医院来说，由于医疗费用消耗不同需要把批发变成“零售价”，计算出来QE值，加强病种精益管理。

　　DRG/DIP的QE值是誉方医管结合DRG/DIP付费，按照医院精益病种需求，探索出来的简单有效使用的管理方法，主要可以计算医保费用与医院历史费用QE值，还可以计算实际费用与医保费用QE值，又可以测算医院实际费用与标杆医院QE值，通过QE值测算，与CMI组合比较，大于1表示医院资源消耗多，效率不高，小于1表明医院资源消耗少，效率较高。

　　通过对DRG拆包DIP病种的“批发”变“零售”，强化QE值分析，为加强病种价值管理提供了较好的数据支撑，发挥绩效考核“指挥棒”作用，促使病种运营管理落地见效。主要采取“八字方针”。

　　增量：DRG付费下，总权重或总点数，决定医院DRG医保结算绝对值，因此，医院绩效考核依然应加强增量激励。誉方医管采取高质量发展“梯度激励”模式，对医增量部分加大绩效激励，化解“增量不增效”，员工的抱怨和不满。

　　提质：DRG付费下，不能过分追求量的增长，更应该追求的质的提升，通过对DRG病种权重分析，强化病种结构调整，发挥绩效考核指挥棒作用，誉方医管从门诊入院判诊入手，按照权重的不同基于不同的激励标准，对于促进病种结构调整发挥了较好的作用。

　　降本：DRG付费下，绩效考核评价，不仅关注控费，防止过度医疗，更应该加强质控，防止医疗缺失。发挥绩效考核指挥棒作用，对于费用过低的降低激励，对于费用超过的，按照病种价值分析模型，属于战略优势病种的加大激励，不能因为DRG付费不合理，带来对医疗服务技术的影响和冲击，医疗服务能力是医院可持续发展之基。

　　增效：DRG付费下，通过增量、提质、降本，达到增效的目的的同时，还要做到堵塞跑冒滴漏，加强医疗腐败灰色收入的管理，增加医务人员的正向待遇才是永续发展之道。

　　总之，面对医改新时代的到来，如何发挥绩效考核“指挥棒”作用，充分调动医生的积极性，发展医生第一生产力的新质生产力，才能促使医院高质量可持续发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究