在当下的医院里，效率医疗的要求正在逐渐主宰着医院内的运行。无论是卫健部门还是医保部门，效率医疗代表指标（如平均住院日、按DRG/DIP付费等）的考核正在逐渐凸显出对医院发展的影响。然而，在这一主旋律下 ，精神科和康复科却成了医院里的“慢科室”，面临着诸多困境和挑战。

　　一、DRG下的“慢科室”困境

　　DRG（疾病诊断相关分组）付费制度的实施，旨在通过打包付费的方式，控制医疗成本，提高医疗效率。然而，这一制度对于精神科和康复科来说，却带来了不小的挑战。精神科和康复科的患者住院时间长，少则20天至1个月，长则半年。这使得这两个科室经常出现病例超支和亏损问题。一位康复科主任谈及康复科经历的切肤之痛时说：“从全院绩效前列掉到垫底，DRG执行后的两年，我们见证了康复科的下坡路。”原本赚钱的科室沦为医院内部大会小会上的反面案例，又是DRG结算亏损，又是拉长平均住院日，给国考指标拖后腿。康复科医生陷入焦虑和迷茫之中。他们表示，现在是效率指标考核为主，就算领导不扣绩效，在同事面前也抬不起头来。拿到医保办的数据后，他们发现康复科一年就亏了几百万。而当地医保局的回复更是让他们心寒：市里三级医院的康复科，没有一家是不亏的。为了消除负性指标影响，甚至有三甲医院将康复科剥离本院，搬入医共体下的卫生院或社区卫生服务中心。精神科同样倍感焦虑。科室里多是长期住院的患者，收治越多、住得越长，亏损越大。精神科和康复科的医生们迫切地想知道：在效率医疗的前提下，他们科室和他们病人还有没有慢慢来的空间？

　　二、DRG与“慢科室”的矛盾

　　“慢科室”的困境在于其长期住院的病例与DRG/DIP支付制度的不匹配。DRG打包付费后，周转越快的科室越能适应考核，而长期住院病例占绝大多数的康复科、精神科，一旦越过医保支付标准能覆盖的“安全天数”，就是住一天亏一天的“无底洞”。这种矛盾在东北地区某精神卫生中心体现得尤为明显。当地在DIP执行后颤巍巍地踩在钢丝绳上，能勉强度日。然而，随着DIP政策持续变化，加上一些民营的精神疾病医院加入竞争，采取的治疗级别比较低，次均费用低，很快就会拉低次均费用标准。这使得该精神卫生中心也面临着亏损的风险。对于康复科来说，保持平衡是一种莫大的奢望，亏损已经“常态化”了。一位康复科主任表示，她真正体会到康复科“黑暗时期”的降临，是在听了当地医保局的两句话后：第一句是“三级医院的康复科，没有一家是不亏的”；第二句是“如果哪家医院的康复科亏得少或者赚了，也会被质疑‘是不是没有给患者提供充分的医疗服务？’”。在她的理解中，言下之意是康复科的亏损“理所当然”，没有什么挽回的可能。收治的患者病情越重，“慢科室”亏得越多。神经康复、重症康复病例亏得更惨烈，而骨科康复相对周期短，受DRG影响较小一些。然而，即使是这样，“慢科室”的医生们在面对重症患者时也不敢轻易收治，因为这意味着更大的亏损风险。

　　三、DRG入组困境与付费标准之惑

　　除了付费标准难以匹配医疗服务提供外，“慢科室”还面临着DRG入组困境。理论上讲，急性期病人存在功能障碍的早期要求时，康复治疗师就应该介入到床边进行康复治疗。但在DRG的规则下，一个患者只能入组一次，不能算两次。这使得早期康复介入显得尴尬。一位康复科主任解释道：“假如DRG的支付标准是1万元，神经内科用了8000元，我们做了4000元康复，医保还是只给1万元。你说我们治疗师敢去人家病房里做吗？超支了人家会怪我们康复把病人的费用做上去了。”

　　此外，“慢科室”还面临着康复病人中途做手术时DRG入组规则的不利影响。以手术组优先的DRG入组规则并不利于康复科。这使得康复科在面对需要手术治疗的患者时更加谨慎，因为这意味着他们可能无法获得应有的康复费用。

　　四、按床日付费：权宜之计还是终极方案？

　　既然患者住院时间长是“慢科室”亏损的主要原因之一，那么是否可以不按DRG病组结算，而是按床日付费呢？这样是否就能完美解决问题呢？实际上，按床日付费并不是终极方案。虽然它在一定程度上能够提高“慢科室”的支付准确性，但并不能完全解决其亏损问题。关键在于按床日付费的支付标准能否覆盖实际治疗中的日均费用。在DRG/DIP支付政策设计之初，顶层设计文件仅提出“长期住院按床日付费”，并无具体指导意见。因此，各地在执行时进度参差不齐，实际执行的力度、效果也大相径庭。有些地方的精神科已经顺利实行了按床日付费，并且取得了不错的效果。然而，在更多地方，“慢科室”对按床日付费的态度却更加审慎。因为他们发现，目前的床日标准并不能补偿恢复期病人的医疗费用。一位康复科主任表示：“我们这里给的标准很低，比如卒中后偏瘫病人的康复400元/天，包括检查、用药、治疗等所有费用。一个月也只有12000元。”相比之下，一线城市康复科的床日支付标准能够达到900～1200元/天的水准。这种差距使得按床日付费在很多地方并不能真正解决“慢科室”的亏损问题。

　　五、“慢科室”的出路：探索与期待

　　面对DRG下的困境和挑战，“慢科室”的医生们并没有放弃探索和努力。他们希望通过改革和创新找到一条适合自己的发展道路。

　　首先，“慢科室”需要更加精细化的管理和运营。

　　他们可以通过优化流程、提高效率、降低成本等方式来减少亏损。同时，他们也可以积极与其他科室合作，开展多学科诊疗模式，提高患者的治疗效果和满意度。

　　其次，“慢科室”需要积极与医保部门沟通协商，争取更合理的付费标准和政策支持。

　　他们可以向医保部门提供详细的数据和证据，证明自己的医疗价值和成本投入，争取得到更公平合理的待遇。

　　最后，“慢科室”也需要不断创新和发展。

　　他们可以通过引进新技术、新设备、新疗法等方式来提高自己的诊疗水平和竞争力。同时，他们也可以积极开展科研工作，推动学科发展和进步。总之，“慢科室”在DRG下的困境和挑战是客观存在的。但是，通过改革和创新，“慢科室”仍然有可能找到一条适合自己的发展道路。我们期待政府、医院、医生以及社会各界能够共同努力，为“慢科室”的发展创造更好的环境和条件。

　　作者及来源：院长微课堂