城镇职工基本医保制度自1998年建立以来，近20年中，始终采用退休人员不缴费、在职人员缴费“养老”的筹资模式。随着社会发展、人口结构变迁，抚养比压力日趋加大，这一做法终将无以为继。

　　2015年11月中共十八届五中全会公布“十三五”规划建议，财政部部长楼继伟近日也在《求是》杂志发表文章，均提及，要研究制定退休人员缴纳职工医保的新政策。如能成行，我国医保筹资体制将迎来新的转型，代际间社会资源配置将走向更加公平，社会经济发展也有望更加平稳。

　　退休人员不缴费，本就是国际上社保体系中少有的做法。社会保险的本质是保险，国民承担缴费义务，享受保障权利。此前我国对于此的特殊政策，有我们的历史原因，时逢国企改革等历史浪潮，需要通过退休人员不缴费等方式减轻当时建立现代社保体系的改革压力，同时也减轻那一批退休人员在面临企业破产、重组之外的生活压力。缴费压力更多为在职的年轻人群乃至大中小型企业承担，这一政策一实施就是近20年。

　　这20年我国迎来了经济的飞速发展、社会的繁荣变迁，这都建立在年轻一代努力耕耘、为社会创造价值、增加福利的基础之上。然而，人口结构也在20年间发生了巨大变化，刚刚放开的“二孩”政策也难以拉高已经急速走低的生育意愿，年轻一代继续为退休人员“托底”，负担日趋沉重，矛盾日趋激烈。

　　官方统计数据显示，2014年底，全国职工基本医疗保险参保28296万人，其中退休人员7255万人，在职退休比为2.9:1，这意味着不到3个在职职工就要供养1个退休老人。而健康水平的提高、人均寿命的增长，都使得老年群体的医疗费用日趋攀升。2012年6月，时任人社部副部长的胡晓义在一次公开讲话中指出，老龄化已经成为中国医保基金的最大压力，24.9%的退休人员占用了59.9%的医保资源，形成巨大隐患。

　　至三年之后的今天，城镇职工医保基金赤字危机已迫在眉睫，基金增收压力更加严峻。职工医保统筹基金虽然有一定结余，但40%的结余集中在广东、江苏、浙江、山东等东部省份，其他省份大部分处于赤字边缘，地区之间“贫富差距”严重。截至2014年，我国已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，一些地区退休职工的住院率达到50%以上，即一年中每两名退休职工就有一名发生住院费用。

　　如果将这部分仍在不断增长的压力转嫁到企业和年轻的在职人群身上，显然难以负荷。而经济发展还在面临“新常态”，增速放缓，企业出于降低成本的考虑必然减少用工需求，欠缴、断保、选择性参保现象日益突出。以西宁市为例，甚至出现了1.4万名职工转为参加城镇居民基本医保，显现出对社会医保体系的巨大冲击。

　　而退休人员还在快速增加，退休人员带来的费用压力也在快速增加。据陕西省宝鸡市测算，每增加一名退休人员统筹基金将减少收入2200元。该市2014年新增退休人员9743人，仅此一项统筹基金一年减少收入2000万元。

　　有观点认为，面对这样的基金压力，首当其冲承担责任的应该是政府也就是财政资金。然而，医保基金是保险而非福利，财政资金为医保基金无限兜底，这种做法在国际上也绝无仅有。几个具有代表性的实行社会医疗保险的国家、地区中，如德国、日本、台湾地区，都还没有财政资金对有正式工作、稳定收入的人群进行医保补贴。以德国为例，德国一度规定退休人员免于缴费，但医保基金很快不堪重负，后改为以养老保险金为基数，费用一半由老年人负担，一半从养老保险金中扣除，这也是全世界较为普遍的做法。

　　换句话说，带有保险本质的医保基金，必然要求参保人缴费来承担义务，享受权利。这笔钱只能从参保人中来，如果退休职工不缴费，则压力将全部由在职人群承担。即便强令财政资金担下这份责任，也不过是增加全民的税收负担，“羊毛出在羊身上”。

　　另外，现在退休人员的情况也与职工医保建立伊始有很大不同。在当时，国企改革浪潮中的退休职工，还可以视作彼时的“弱势群体”，但时至今日，2005年到2015年间国家连续十一年上调企业退休人员养老金，平均年增幅达到10%左右，养老金绝对水平已从2005年的月人均710元左右提高到2015年的2300元左右，不少地区的退休人员工资甚至高于在职职工。而城镇职工医保建立时间尚短，自1999年至今不过16年，存在大批缴费时间很短但已退休的人员，退休人员的缴费年限只需达15-25年就可退休后不缴费、终身享受医保待遇，缴费根本无法弥补其医保支出，失去社保权利义务相对等的公平本质。

　　因此，没有道理再让年轻人群、社会企业戴着镣铐沉重前行。以上海为例，2014年上海城职保人均筹资额为4700余元，假如退休人员加入分摊费用，人均筹资额则有望下降至3300元以下。当然，退休职工的缴费规则还需进一步精算设计，但至少，退休职工缴费将使社会整体负担减轻，毋庸置疑。

　　社会医保体系是全民共有，任何相关政策的调整，都应经过充分的讨论、理性的思考，而不是盲目批驳。此前连续十年提高养老金，很多人只看到政府“发福利”，却未必看到背后企业和年轻人的劳动贡献、交税贡献；今天，我们讨论退休人员缴费重启，同样有很多人怨声连连，却也没看到企业和年轻人可以减轻的沉重负担。老人家家有，在外拼搏的年轻人，家家也都有，也会有。

　　当然，减轻医保基金压力，重启退休人员缴费只是基金“开源”的重要手段之一，“节流”即控制医疗费用快速增长，也是政府不可忽视的重任。2014年全国卫生总费用达35312亿元，是医改启动前（2008年）的2.4倍。因此，这需要医疗卫生体制更为深刻的改革、大胆的突破，不能让基金增加的筹资，最终用于更大的浪费，这方为社会医保制度更公平、更可持续的建设之道。(中国社会科学院经济研究所 朱恒鹏)