医疗保险谈判机制是指医疗保险各方主体在医疗保险的实施过程中，依据相关政策和制度，通过谈判就医疗保险费用支付方式、服务质量、服务价格等内容进行沟通协商达成协议的一系列规范的总称。

　　一、医疗保险谈判机制

　　1．谈判的原因。医疗保险谈判机制的建立是为了将医疗服务购买方和医疗服务提供方的谈判过程规范化、制度化，形成约束机制。

　　2．谈判的规则。制定规则是医保谈判进行实际操作的基础。按照谈判的一般运行方式，规则的制定应包括：谈判主题与内容的确定、规则、谈判组织与人员的确定、参与主体的准入、技术支持、谈判的程序、谈判结果公示、执行与争议的处理办法等。

　　3．谈判的主体。医疗保险谈判机制的谈判主体主要是指医疗服务的购买方和提供方，应当是具有法人资格或取得行医资格的机构和协会和个体。医疗服务的购买方指医疗保险经办机构和医疗保险协会, 提供方则包括了医院、行业协会及厂商等多种主体。

　　4．谈判的前提。一是明确谈判主体的定位。双方的责任、义务和权利要明确。二要有必要的信息技术支撑。三是医疗保险经办机构和定点医疗机构有谈判的动力。四是政府的宏观调控和管制。

　　5．谈判的类型。医疗保险的谈判机制可以分为两个层次：其一是基于个体层面的个体谈判，其二是集体谈判，例如多边谈判、分组谈判、分级谈判等。

　　6．谈判的内容。包括医疗服务的范围、标准、价格、结算和支付方式以及绩效评价等。

　　7．谈判的程序。进行具体操作的流程设计和再造十分重要，要有计划、有步骤的进行，例如制定完成数据的搜集、处理、分析、评估的时间，进行多少次讨论，协商谈判的时间等，保证整个工作圆满完成。

　　二、我国医疗保险谈判机制的实践

　　在医疗保险市场发达的欧美国家，成熟的医疗保险谈判机制在国家医疗保障体系中发挥着重要作用。我国2009 年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”根据《医改意见》精神，人社部于2011年6月发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，指出付费方式改革的任务目标是：建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

　　1．协商谈判制度需完善。从宏观层面而言，我国医疗保险谈判机制目前还没有建构起科学的结构框架，难以协调不同谈判群体的利益关系。从微观层面而言,我国的医疗保险谈判机制还不能摆脱定点协议管理的模式，医疗保险机构和医疗服务机构之间的关系重在“管理”,双方缺少平等协商的机制。

　　2．在我国当前的医药卫生体制下建立谈判机制的困难。首先是谈判对象众多，一个医保统筹地区的医疗机构有几十家甚至几百家；二是药品和材料、医疗服务价格的定价权归属于发改委价格主管部门，公立医院很难进行真正意义上的成本核算；三是参与谈判的积极性差，需均衡多方利益，发挥机制的内在激励作用。

　　3．要有人员和技术的支持。由于医保协商谈判工作涉及医疗保险、医疗业务及管理、卫生经济、统计、质量管理等方面的内容，需要有统计信息系统的支持，以及医保、医学、经济、统计、信息、法律等方面的专业人员和复合型人才。

　　4．双方要有协商谈判的能力。要综合兼顾基金能力和安全、参保人的利益、医院和卫生事业发展，提高认识，协调立场，用事实和数据说话；还需具备一定的协调、应变能力，使医保支付制度和标准得以平稳、有效的完成。

　　5．医保机构与医疗机构之间的风险分担要科学合理。即使付费标准是建立在谈判的基础上，由于存在许多不确定因素，例如疾病发生率的不确定性、治疗效果的不确定性等，难以避免实际医疗费用与付费标准之间的偏离。如果医疗机构承担的风险过大，可能导致部分医疗机构亏损，不利于医疗服务体系的长远发展，也可能激励医疗机构采取某些隐蔽的措施来向患者或医保转嫁成本。同时，医疗费用波动的风险向医疗机构转移，固然提高了医保基金支出的稳定性，但是也会削弱医保机构的保险职能，降低医疗保险体系的效率。