医疗保险存在着医疗保险的需求方（被保险人）、医疗服务的供给方（医疗机构）和第三方（医疗保险机构），参与的角色较多，因此对各个方面的管理与监督十分重要。医疗保险方对医疗服务提供方和参保人的监督管理是指医疗保险方按照法定程序，依据相关政策、法规，对定点医药机构、参保人员进行医疗行为和就医行为的合法性与合理性监督检查。

　　一、对定点医疗机构的监督

　　定点医疗机构给参保人员提供医疗服务，医疗保险基金支付相应的医疗费用。支付费用的合理性、医疗服务质量、医疗行为是否规范等都将直接影响到医疗保险基金的平衡，因此对定点医疗机构的监督是医疗保险监督中的重要内容。

　　1．管理情况监督。定点医疗机构是否按照服务协议规定的责任，制定执行医疗保险政策的相应措施，积极主动参与医疗保险管理。是否设置相应的医疗保险管理机构，配备管理人员；是否积极对医务人员宣传培训医疗保险知识等。数据指标主要有年门诊人次、门诊次均费用、门诊违规和处罚情况、年住院人次、平均住院天数、次均住院费用、药费比、住院违规及处罚情况、特殊检查阳性率、医疗总费用、医保患者满意度等。

　　2．医疗服务监督。主要监督医务人员是否合理检查、合理治疗、合理用药；病历记录的规范性；诊疗项目是否符合要求；药品使用是否符合要求；是否合理利用住院医疗服务；医务人员的服务态度等。

　　3．医疗费用监督。重点监督医院执行物价政策的情况，包括：医疗收费是否执行物价政策；医疗机构是否存在虚报、重报、多报医疗费用，骗取医疗保险基金等违规行为。

　　二、对参保单位和参保人的监督

　　1．对参保单位的监督。社会医疗保险需方从收支两方面影响医疗保险基金的平衡，参保单位是医疗保险基金的源头，为了增强整体抗风险能力，必须加强对参保单位的监督，防止参保逆向选择，例如核查是否有选择性参保、少报工资总额、突击参保等行为。

　　2．对参保人的监督。参保人是医疗服务的接受者和利用者，参保人的行为对医疗保险基金的支出也有直接影响，对参保人的监督主要有选择就医机构的监督、医疗保险证、卡使用监督、是否有过度医疗消费、医疗费用结算监督等。

　　三、对医疗保险机构自身的监督

　　社会医疗保险基金的监督需要多个部门和机构共同完成，进行多方位、立体化的监督。通常以社会保障部门行政为主，财政、审计、税务、银行、经办机构内部以及社会有关部门共同参与，开展对社会医疗保险基金的内部监督、行政监督、审计监督、社会监督等多种形式的监督活动。

　　1．对医疗保险政策执行情况的监督。医疗保险工作是否有计划、有步骤的进行；执行医疗保险政策有无偏差；对医疗费用偿付公正性的监督等。

　　2．基金管理方面。对保险基金筹措的监督。单位参保率、职工参保率和资金到位率是否达到了预定目标；保险基金是否专款专用；对医疗费用的偿付是否准确、及时、合理。

　　3．财务管理方面。医疗保险管理机构应有规范完整的财务收支报表，充分发挥财务统计的监督作用，对发现的问题随时干预；监督机构应检查管理机构是否按有关法规对财务进行了审计；保险基金保值增值方案是否经过反复调研、集体讨论，是否有安全性和收益性。

    本文内容来自《医院医疗保险管理》一书。