我们总是在抱怨医患关系紧张，在抱怨患者越来越难管理，但事实上大多数的医患纠纷是由于医患双方对疾病认知的不平衡所致，真正无理取闹的患者毕竟还是少数。

　　患者和家属对疾病的认知远低于医生，对疾病的预后也远不如医生了解的透彻。其实很多时候医生对患者的预后是有遇见性的，或者对存在的风险有一定的认知。

　　但若不提前告知患者，一旦事实形成，患方无法接受，便容易引发纠纷。多花一点时间，给患者和家属提前备个案，很多时候可以化被动为主动。

　　急转之下的病情

　　中午时分，一位上午刚办理住院的患者输液中病情突然发生变化，值班医生和护士立刻赶到床前。患者端坐呼吸，烦躁，大汗，心率增快，但意识尚清楚。一面给予吸氧、生命体征监护、心电图检查，一面了解病情。

　　一旁的家属七嘴八舌地追问：“大夫，这是怎么了？上午还好好的。”“是不是输液反应了？”“从来没有这样过啊！”

　　另一位家属的话更是不客气：“是不是输错液了？赶紧拔了液体吧！”

　　这时从外面冲进来一个年轻男子，上来就推了医生一把：“你们怎么治的，来的时候好好地，输个液就这样了？赶紧，叫你们主任，叫人来抢救！”

　　混乱中，心电图结果出来了，急性心肌梗死，结合患者突发呼吸困难，双肺湿罗音，考虑合并急性左心衰。医生一边下口头医嘱指挥抢救，联系心内科急会诊，一边向家属交代病情，当然少不了一句：病情危重，有生命危险。

　　家属本就心生疑虑，这一句“有生命危险”无异于火上浇油。“怎么会有生命危险，大夫，你什么意思？不就是感冒吗？怎么就心肌梗死了？”

　　其实这家家属还算属于比较理智型的，知道眼下最要紧的是什么，还算配合。紧急处理后患者心衰有所改善，生命体征相对平稳，心内科会诊后即刻护送患者转科治疗。

　　送走了病人，值班医生有点后怕。虽然判断处置没有问题，但毕竟患者确实是因为感冒发烧入院的，毕竟住院前患者一般情况不错，毕竟住着院呢就心肌梗死了，这搁谁都难以接受。别说还有那么一位凶悍的家属，不会来找后账吧？

　　坐在电脑前详细查阅了病例，惊喜的发现病例中有一份知情告知书，大致内容如下：

　　患者糖尿病史20年，合并糖尿病肾病IV期、糖尿病视网膜病变III期、糖尿病周围血管病变、高胆固醇血症，半年前曾做下肢血管彩超检查提示双下肢动脉重度狭窄至闭塞可能，双颈动脉多发斑块形成，2年前有过脑梗死病史，考虑患者存在多种糖尿病慢性并发症，特别是大血管并发症较重，存在急性心肌梗死、脑梗死风险，特告知家属，引起重视。

　　事情就这样不了了之了，原本以为家属会要个说法，可两周后，患者在心内科安放支架治疗好转出院了。更戏剧性的是，出院那天，家属特地到科里道歉。说那天着急了，说话挺不客气的，多亏了值班医生及时处理，给心内科大夫赢得了时间。

　　看的出，同行对我们的处置给予了充分肯定，打消了家属的疑虑。但不得不说，主管医生的那份知情告知书也起到了关键的作用。正是因为这个备案，家属在了解病情后能接受这本就存在的风险。

　　糖尿病并发症涉及全身大小血管，针对外周血管行彩超检查可以间接判断心脑血管病变程度。试想，下肢血管都重度狭窄闭塞了，心脏血管能好到哪里呢?下肢血管的堵塞可能不会马上要命，但心脑血管就不一定了。

　　所以风险的交代重点在心脑血管上。对于手术医生来说，全面评估糖尿病患者的血管并发症对手术预后是很重要的。别手术做的很漂亮，结果术后心梗、脑梗了，患者和家属会直接和手术联系起来。

　　术前没有，术后出现，这样的因果逻辑关系是很容易让医学知识欠缺的家属做联系的，其实风险原本就存在，不论做不做手术，它都在那里。

　　心衰？呼衰？

　　在呼吸科轮转时发生过这样一件事。

　　大家都知道肺源性心脏病存在肺动脉高压，容易发生右心功能不全。肺心病的心电图表现为电轴右偏，右心肥大。

　　那天收了一位肺心病的患者，病史明确，但心电图提示电轴不偏。记得在学校学习心电图的时候，老师曾说过：肺心病患者电轴不偏或左偏要警惕合并左心肥大的可能，可能出现左心功能不全。

　　于是我在病程中记录了以下内容：患者因肺心病入院，但心电图提示电轴不偏，不除外合并其他引起左心肥大的疾病，有发生急性左心衰的风险。告知家属相关病情，密切观察。

　　事有凑巧，几天后的一个晚上，患者出现突发呼吸困难。值班的是一个参加工作时间不长的同事。在呼吸科见惯了呼吸衰竭，加上患者有慢性阻塞性肺病，他的第一反应是呼吸衰竭。但同事还是习惯性地翻阅了病例。第二天，同事兴奋地给我讲了他那晚的抢救经历，对我的先见之明一夸再夸。

　　其实当时的我并没有预计到患者会发生急性左心衰，只是将以往学到的基础知识在病程中做了一个分析记录，没有想到在关键时刻起到了作用。可见，扎实的理论基础在临床工作中和经验同样重要。

　　其实在内分泌专业，值得备案的情况还有很多。

　　大家都知道Graves病的治疗有三种办法，不同的办法副作用不同，治愈率不同。专业的医生会将三种办法均告知患者，然后建议一种较合适的。但我们似乎真的没有那么多的时间给予患者充分告知，于是有太多的患者复诊时存在对疾病认识的欠缺。

　　有的患者不知道服用抗甲状腺药物后要定期监测血常规和肝功能，出现了严重副作用才来复诊；有的患者不知道抗甲状腺药物治疗是有疗程的，不能见好就收，结果不适当的停药导致了病情反复；有的患者不知道同位素治疗后发生甲状腺功能减退的几率是很大的，而且是要终身补充甲状腺激素的，结果发生甲减时他们觉得是医生用药量大了。

　　于是问题出现的时候他们很生气：大夫没有告诉我要复查啊!没人告诉我要吃两年的药！早知道还要终身服药我就不选同位素治疗了！

　　还有象甲状腺功能减退、腺垂体功能减退，有没有向患者强调要终身服药？有没有强调皮质功能减退的患者遇到应激情况时激素是要增加剂量的？

　　为低血糖患者开出磺脲类降糖药物或胰岛素的时候，有没有同时告诉他们什么是低血糖？低血糖怎么办？有没有告诉他们糖尿病患者口袋里要随时装着糖块？

　　因糖尿病下肢血管病变截肢的患者，还有髋部骨折的患者，有没有告知他们的亲人，患者的生存率会下降？

　　发生深静脉血栓的病人有没有告知他们出现肺栓塞的风险？

　　还有发生过急性心肌梗死和急性脑梗死的患者，他们会告诉你：我那已经是几年前的事了，我都放支架了，我已经好了。其实我们很清楚，这样的糖尿病患者再次发生急性心脑血管事件的风险有多大。

　　诸如此类，还有好多好多。

　　都说初生牛犊不怕虎，我们看病是越看越小心。不是因为我们胆怯了，是因为我们掌握的知识多了，经历的事情多了，更清楚患者的风险在哪里，有多大。

　　我们没有办法治愈所有的疾病，也没有办法规避所有的风险，那不防给患者和家属提前备个案。这样在风险不可避免的时候，患者和家属也好有个应急处理，还可以提高心理承受能力，也能少一点对治疗的误解，多一点对结局的理性认识。