国务院于2015年5月下发的《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（33号文），是在医改领域全面启动县级公立医院改革的重要文件。根据前期试点成果，33号文要求全面推开县级公立医院改革。

    归纳其目标，大体可分为三类，即破除以药养医，纠正医疗服务价格偏差以及推行现代医院管理制度，到2017年实现大病不出县的目标。但目前就试点效果看来，改革试点效果不错，但也的确反映除了部分问题，例如调价和财政补贴如何衔接配合，医生职业如何稳固发展以及后续人才接应的问题，在改革过程中均出现不同程度的问题。

    现甄选出了三个典型代表的医院进行剖析，以希望反映出医改中的一个侧面。

    依靠医院加强管理究竟能维持多久，院长们心里也没底。但医疗服务价格调整是一个复杂、艰难而漫长的过程。在医疗服务价格基础过低的情况下，更是难上加难。

    距离2017年底还有16个月。

    15个月前，国务院办公厅发布《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，也就是对县域医院发展至关重要的“33号文”。

    进度条已走过了一半，这项针对县级公立医院的改革，进展究竟如何？

    院长们在今年4月以“让县域医院飞起来”为主题的中国县域卫生发展论坛上的表态值得玩味。

    “这次会议的主题为什么是让县域医院飞起来？”黑龙江铁力市人民医院院长史家明在接受媒体采访时自问自答，“我想是因为县级医院改革走进泥潭，走不动了，所以必须飞起来。”

    在这个由国家卫计委有关部门负责人、全国各地县级医院院长、业内各相关机构人士以及专家学者等共计近两千人参加的会议中，以史家明为代表的部分县医院院长并不掩饰对于改革的不满。

    “医院经营是医院墙内的事，政府投入是医院墙外的事。”史家明质疑，“墙内的事我们院长可以做，可墙外的事政府做好了吗？”

    史家明之所以不满，是因为取消医院药品加成的“零差率”政策让医院经营陷入了前所未有的困境。

    为了破除“以药养医”，“33号文”规定县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

    要维持医院运营，渠道可以减少，收入却不能减少。作为过去医院三大补偿渠道之一的药品加成取消，意味着服务收费和政府补助必须提高。

    对此，“33号文”规定，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

    让史家明陷入困境的不是政策本身，而是无法到位的补偿执行。但院长们头疼事情的远不止此。

    “我们最缺的就是人”，山西省曲沃县人民医院的院长王希武在采访结束后还拽着记者诉苦，“楼建好了，设备买好了，可门诊里没医生，政府连着好几年不给我们招人了。”人员的缺乏使曲沃县人民医院的服务提供捉襟见肘，只能按照二级甲等医院标准勉强建立起一级科室，二级科室的建立遥遥无期。

    相比在人员上还处于“贫困线”以下的曲沃县人民医院，拥有硕、博士研究生726人的山东滕州市中心人民医院更像一个神话。院长杨琼说，滕州市中心人民医院在2015年底正式成为三级甲等医院，疾病疑难系数CMI值在山东省排名第12位，目前已能完成肾移植和角膜移植手术。今年3月，香港艾力彼医院管理研究中心推出《2015中国医院竞争力·县级医院100强》报告中，滕州市中心人民医院排名第6。

    同为县级公立医院，在改革的大潮中，处境为何如此不同？所处地区的人口经济及政府的财政、政策支持对县级公立医院的发展有何影响？

    补偿难到位

    “取消药品加成以后，价格调整补偿根本没有到位”，王希武说。

    按照山西省的调价政策，取消药品加成后，财政应该补偿60%，价格调整补偿40%。这40%的增收目标中，诊查、治疗、护理、手术4项服务承担13%的增收任务，床位费承担36%，检查检验则要下调10%，为服务项目增收腾出空间。

    曲沃县人民医院医改医疗价格调整表显示，2014年，全院药品收入2782.75万元，应得合理利润为418.49万元。这也就是说，2014年，财政补偿和价格调整补偿加起来应该达到418.49万元。

    但目前，仅有财政补偿的251.09万元到位，调价应该补偿的167.4万元按照目前的方案，仅能补偿28.41万，依靠医疗服务价格调整的增收的比例还不到6.8%。

    2015年的情况则更加糟糕。去年全院药品收入2857.65万元，应得合理利润为431.12万元。但去年的财政补偿也由全年60%变更为1季度补偿60%，第2到4季度补偿55%，医院得到的财政补偿仅为242.87万元。调价增收仅为8.32万元，占补偿比例进一步下降到1.9%。2014年，因为价格调整，医院的政策性亏损高达138.99万元；2015年，亏损额度增加到179.93万元。

    吉县人民医院也同样面临着药品零差率后补偿不到位的问题。但由于地处国家级贫困县，医院接受省级转移支付，仅有70%的支出需要依靠经营解决。但对吉县人民医院院长吕建军来说，经营医院仍然日益困难。

    “现在你乘的电梯上下一次，就要花掉1块1毛钱，那部小梯则要8毛”，吕建军说，“卫生间冲一次水要5毛，而光卫生间维修一项，一年就要耗费10多万。”省级转移支付只能有限地缓解医改为吕建军和医院带来的财务压力，因为政策性亏损是持续发生的。而在调价带来的政策性亏损发生之前，医院还承担着另一些亏损。

    比如由于药品统一采购对医院的限制，导致每年都会发生一定量的破损、过期。再比如在血液采购上，平均一袋血的运费成本就有20元，医院每年都要为血液运输亏损一大笔。且这项亏损是无法用医院自行储血而消除的，因为自行储血也要承担血液过期的成本。

    吕建军还展示了医院清理医疗废料的成本。由于吉县没有医疗废料回收站，医院的废料不得不通过专门的运输车运向临汾。一车医疗废料有固定的处理价格，再加上耗油、人工等，一年下来是一笔不菲的开支。

    这些本有的运营亏损与新增的政策性亏损叠加，使得吕建军不得不留意管理细节，“尽量从牙缝儿里省钱。”

    “在有转移支付的情况下，目前医院维持收支平衡，可一旦去掉转移支付，医院实际是亏损的。”吕建军担心的是，随着中央扶贫工作力度的加大，吉县也会脱离贫困县的地位，到那时，医院的经营又靠什么呢？

    王希武也感叹日子越过越紧张。为了节省运营成本，医院加强管理后，几乎取消了全部的公务招待。“招待一次的花费可能就够救护车出一趟任务”，王希武说。

    可这种省俭不能解决根本问题。面对高额的政策性亏损，医院不得不多收治病人，甚至要多做检验、检查。“没有办法，不这样医院无法生存，员工的工资都发不下来”，王希武说。

    相比吉县人民医院和曲沃县人民医院，滕州市中心人民医院的“家底”更厚。但面对药品零差率以后的补偿，杨琼表示，政府的补偿更多地还是以政策支持、土地支持体现，直接的资金补偿较少。

    据了解，滕州市中心人民医院正在借助提升医疗服务的技术水平增加收入，此外，医院也不得不通过加强管理勉力维持收支平衡。杨琼介绍，为了节省开支，医院从过去的无限制使用热水转变为水卡限量使用，只有拥有水卡的病人、家属和医院员工才可以享受医院的热水。医院还将过去的“长明灯”改造成了声光联控照明，为节电节能。此外，滕州市中心人民医院还建立了病床调度中心。

    由于医院病床使用率长期超过100%，加床需求始终存在，但过去医院对病床的管理是粗放式的，缺乏统筹和调度，通常由各科室自行申请购买。加床的病人出院后，科室也不会主动返还床铺，导致病床空置。

    病床调度中心成立以后，各科室统一从中心登记取床，用后归还。杨琼表示，通过这种办法，医院目前的病床仍有多余，正准备退回厂家一部分。

    依靠医院加强管理究竟能维持多久，院长们心里也没底。但医疗服务价格调整是一个复杂、艰难而漫长的过程。在医疗服务价格基础过低的情况下，更是难上加难。

    广东省卫计委巡视员廖新波就曾对记者表示，以目前的医疗服务价格基础，即便是上调300%，也是杯水车薪。更何况目前的调价幅度都被谨慎控制。

    采访的医院负责人都表示，在地方财政紧张的情况下，也能理解对医院的投入不足。王希武表示，越是在这种情况下，医院的发展越不能停止。目前，医院要维持运营，只能依靠自身发展，只能依靠收治病人，“以医养医”。

    难过编制关

    “要发展医院，我们缺的是人员，不是人才”，王希武反复说。曲沃县人民医院服务人口超过23万，年门诊量超过90万，是曲沃县最大的综合医院，目前拥有包括护士、行政人员在内的400多名员工，其中在编人员180人，人员紧缺问题长期存在。医务科副主任王艳告诉记者，人员缺口问题突出，是因为曲沃县人民医院没有独立编制。医院如需用人，需向县政府报备，县政府再向上一级政府报备，最终的编制数量需由省政府的编办确定。省政府核准了县政府的编制请求，也不意味着医院这一年就能顺利招进新员工。因为县政府还需统筹全县各个单位的人员需求，这就意味着，在人员补充上，医院还要和卫生系统以外的单位竞争。

    “县政府已经连续4年不给医院补充人员了”，王希武说。王艳回忆，2010年到2012年，政府连续3年为医院补员，这之后，就没再补过。王艳说，上一次政府的招聘断档比这次持续的时间更久，那是1998年起，政府连续7年停止为医院补员。这直接导致了目前医院的人员梯队的结构失衡——40岁左右的中档年龄段医生缺失。

    这意味着，再过几年，等50岁的医生退休，没有人能接替他们的位置，这会给医院带来新一轮的人员危机。政府不给编制，可医院还得运营，王希武只能自行招聘人员。曲沃县人民医院共有在职职工400余人，无法解决编制的临时工占到一半以上。编制越是稀缺，医院与员工之间的矛盾越是难解。王希武表示，医院招不到高质量的人才，本科生就已经是医院的“宝贝”。据王艳介绍，仅过去1年，医院就流失了20余人，他们都是没有编制的“临时工”医生。

    “培养一个能独当一面的医生需要3到5年”，王希武说，因为缺人，医院不养闲人，所以在人员培训上舍得投入，考核标准也十分严格，通过考核留在医院的，都是“独挑大梁”的。但员工的能力强对于王希武来说并不完全是一件好事，“能力强就容易通过其他县市医院的遴选考核”，王希武苦笑道，相比其他的医院，自己的医院培养出来的医生更容易被有编制的县市医院挖走。目前曲沃县人民医院共有临床科室13个，医技科室12个，包括心血管在内的几个科室，科主任都是退休返聘。

    前往医院探访时发现，医院甚至有近80岁的老医生还在坚持坐门诊。“如果没有他们坚持，门诊就空了”，药械科科长许长江说。王艳说，以医院目前的人力，只能维持二甲医院的一级科室标准，无法再做更专业的细分。“一个科室至少要3个人才能排班轮值，以现在的人力设二级科室，排班都成问题”，王艳说。

    同样的问题也出现在吉县人民医院。

    吉县共有人口10.5万人，农村人口8万，贫困人口1.8万，是国家级贫困县。东靠临汾，南邻乡宁，西靠宜川，北靠蒲县。由于地处山谷，下辖部分乡镇村分散在山中，在物理距离上更靠近周边县市，故而实际服务人口只有6万。

    吉县人民医院共有300名员工为6万人口提供服务，其中在编人员189人。作为国家贫困县，吉县人民医院在编人员工资由财政完全负担，比起工资负担巨大的曲沃，吉县人民医院的经营压力稍小。

    但编制仍然是阻碍医院发展的大问题。“没有编制，招不下人。”院长吕建军说，因为人员周转不开，医院很难使在职人员外出学习更新知识。对自身能力提升的限制加剧了恶性循环，“以我们目前的条件，就算招到人，也很难留住人”。

    太行山西的王希武和吕建军为人员一筹莫展，太行山东的杨琼表示，“我们完全不存在这个问题。”

    由于地处济宁、枣庄、临沂等地的交界处，滕州市中心人民医院服务人口300万人，年门急诊190余万人次，出院病人9余万人次，开展各类手术5万余台次，是所在地的区域医疗中心。支撑这个县级医院庞大服务人口的是充足的人才队伍。

    据了解，滕州市中心人民医院在职职工2800余人，其中硕、博士研究生726人，正高级职称人才90余人，副高级职称人才320余人，枣庄市学科带头人13人，枣庄市“十大名医”6人。

    在此基础上，医院设有66个临床、医技科室，开放床位2600张。其中省级临床重点专科4个、枣庄市重点学科13个、拥有省、市优质护理示范病房8个。

    杨琼表示，医院之所以能在人才储备上抢占先机，得益于滕州市乃至山东省给予医院的特殊政策。这个特殊政策赋予医院独立的额定编制，医院可在编制范围内，在政府和卫生行政部门的监督下，自主招聘。

    滕州市中心人民医院儿科主任邱丙平告诉记者，自从有了人员招聘上的特殊政策，医院就设立了较高的准入门槛，除临床紧缺专业放宽到省部级重点大学外，其余专业均需为985、211高校应届毕业研究生，学科带头人则为国内知名三级甲等医院的领军人才。

    数量无忧便可考虑质量。邱丙平说，医院挑选余地广阔，过去也曾因为实践能力不够而筛掉毕业于上海交大、复旦的名校生。

    而杨琼则表示，由于不必担心数量和质量，他在招聘时强调人才来源在地域上的丰富性。“人员构成丰富了，医院的文化就更多元、包容，员工的视野也更广阔”，杨琼说，“在这里安家落户就要买房，这样也有利于本地的经济发展。”

    院长们的期望

    曲沃、滕州和吉县这三家医院的情况，典型的代表了当前县级公立医院的三种情况。

    而根据“33号文”要求，在2012年启动的试点基础上，所有的县级公立医院必须在2015年破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。

    此外，“33号文”还要求县级公立医院到2017年基本建立现代医院管理制度，实现90%大病不出县，努力让群众就地就医。

    上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林表示，要实现这个目标首先要界定“大病”的概念，仅是指高花费的疾病，还是包括所有的急难重症。金春林认为，不弄清楚概念，“90%的大病不出县”只会沦为口号。

    王希武和吕建军担心的问题还是人员配备。曲沃县新修的6层门诊大楼里，体检科的许多屋子还处在空置状态，治疗肿瘤的直线加速器虽已到位，可人员尚未配齐，尚未投入使用。

    王艳表示，曲沃县人民医院若要继续发展，短时间内至少还需补充20名左右的医生。而护士队伍，则至少还需要50到60人。如果人员不能及时补充，医院的“传帮带”式人才培养就要断层。

    但短时间内，作为县级公立医院改革重点任务之一的人事薪酬制度改革尚未取得实质进展，医院还要依靠自身的医疗技术服务应对巨大的财务压力，各医院也在探路如何在夹缝中提升自身的技术服务水平。

    杨琼表示，医院为给之后的发展储备力量，目前毫不吝惜在人才培养上的投入，每年会派十位医生去意大利等地进修，也会以发放补贴的形式鼓励员工在国内参加研讨会议和研修班，以期提升自身业务能力。

    据王艳介绍，除了定期送医生外出长期进修，曲沃县人民医院目前正借助远程会诊系统与北京所有的三甲医院建立联系。

    据了解，目前曲沃县人民医院通过会诊平台，引进专家团队为医院的疑难重症病人会诊数月均40例，每次会诊时间20至30分钟，专家会诊费用800至1000元不等，由病人支付。医院用引入远程专家会诊团队的方法尽可能地将病人留在医院，也使医生借此机会向专家学习。