美国国会刚通过的医改立法，朝着实现全民医保的方向迈出了关键性的一步。从老罗斯福总统1912年提出建立全民医保的计划开始，美国用了整整一个世纪的时间和几代人的努力。
　　如果仅仅将医疗保险作为一种商品，由人们自发通过市场购买的话，总有一部分人由于经济条件的原因，或由于年轻健康、对于医疗需求不强的原因，被动或主动地放弃获得医疗保险，从而无法实现全民医保。美国在近一个世纪中，首先通过雇主提供医保，使得大部分就业人口和家属获得了医疗保险。然后，政府开始向老人、部分低收入人口和残疾人提供医保。上个世纪末，政府又开始向低收入家庭的儿童提供医保。尽管企业和政府医保覆盖了人口的大多数，还是有大约15%-17%的人口没有医疗保险。还有相当一部分人，由于改变工作等原因，在一年中的某一段时间内没有医疗保险。
　　全民医保的实现需要政府发挥更大的作用，但这却与美国的主流意识形态发生冲突。由于特殊的历史文化传统的影响，在发达国家中，美国是一个对市场力量和个人自由最为崇拜、对政府干预最为反感的国家。美国的医疗卫生产业在世界上最为发达，科研创新居于世界前列，但同时也消耗着世界上最高昂的医疗费用。医疗卫生领域内，医生、医院、制药业、医保业等形成了强大的利益集团。医疗卫生行业对于美国的国民收入、就业、个人收入、科技创新、国际竞争力等都具有重要影响。因此，在美国医疗卫生领域内的任何重大改革，都不可避免地会出现利益的调整和再分配，都会遭到既得利益的反对和阻挠。由于大多数美国人已经有了医保，尽管对现有的医保有种种不满，但还没有达到希望根本改变的程度。几任美国总统在推进全民医保方面的努力不断失败，上述种种因素便是根本原因。
　　2006年，美国马萨诸塞州（麻省）通过了实现全民医保的立法，成为美国第一个全民医保改革的样板。麻省的医改实际上成为奥巴马医改立法的预演，两个医改方案的精神和主要组成部分几乎完全相同。麻省医改立法是在当时共和党州长罗姆尼领导下通过的，麻省医改立法通常又被人们称为罗姆尼医改。由于奥巴马医改就是罗姆尼医改的全国放大版，因此对于麻省医改方案的理解有助于我们理解奥巴马医改。
　　美国麻省是民主党的大本营，具有深厚的社会改革传统，主张扩大社会保障，支持政府发挥积极作用，向社会弱势人群提供更多保护。肯尼迪家族是民主党的精神领袖，肯尼迪参议员用了毕生的精力为实现全民医保而奋斗。长期以来，民主党在麻省议会中占居着多数党的地位。因此，美国医改从麻省出发并不为奇。
　　麻省还是美国医疗卫生行业的重镇，政府和私人企业在提供医保上发挥了积极的作用，在2006年医改之前，麻省的医保覆盖面就远远高于美国平均水平，只有7%左右的人口没有医保。麻省的共和党人属于共和党中的温和派，在社会改革方面主张平稳、有限度和渐进式的改良。作为共和党人的罗姆尼州长，当时考虑为自己竞选美国总统创造政绩，因此对于在麻省推进全民医保采取了积极的态度。他与民主党把持的州议会不断进行协调和妥协，主张政府、企业和个人各方面合作，共同分担责任，来实现全民医保。
　　奥巴马医改与罗姆尼医改包含了以下一些共同的要素。首先，从政府的作用来看，扩大政府主办的现有医保计划，例如穷人医保计划（Medicaid）和儿童医保计划，使更多的低收入者加入进来。政府不仅从经费上直接帮助扩大医疗保险覆盖面，而且还发挥着重要的组织作用。要求每个州政府领导，在州的范围内建立一个医疗保险的交易中介机构（Exchange），可以是一个准公共机构，由社会各界组成理事会。这个中介机构将小企业和分散的个人组织起来，形成更大规模的保险购买力量。同时，保险中介机构还制定医保计划需要满足的基本规定（如包括的基本医疗服务项目，保费的幅度和收取方式等），然后向保险公司招标，从投标的医保计划中选取几个最优计划。这样，中介机构可以将保费显著压低，使得许多原来买不起医保的小企业和个人获得医保。一部分低收入人口，可以通过购买医保中介机构的保险，获得政府一定的补助。
　　其次，要求企业发挥更为积极的作用来扩大医保覆盖面。政府要求一定规模以上（例如，雇员50人以上）的企业必须提供医保。小企业可以向医保中介机构购买保险。不提供保险的企业必须向政府交罚金。
　　最后，要求个人同样承担一定的责任，所有美国公民和合法居民都必须购买医疗保险。除了少部分低收入者之外，没有购买医保的人必须交罚款，罚款额逐年增加。
　　在奥巴马医改立法的过程中，一个争议很大的问题是，是否允许政府开办一个面向任何人的新医保计划。医疗保险业极力反对，认为允许政府医保计划与私人医保计划竞争，必将打败私人医保。共和党认为这是一个阴谋，通过政府医保计划，将会逐步实现由政府一统天下的全民医保计划，走向英国式的全民医疗体制。最后，奥巴马政府做出妥协，没有开办新的政府医保计划，而是通过上述的多方分担责任、公私合作、改良渐进的方式来推进全民医保。
　　麻省从2006年通过全民医保立法后，医保覆盖面迅速扩大，目前已有97%的人口获得医保，没有医保的人口从改革前的7%下降到目前的3%。根据奥巴马医改方案的实施计划，美国将从目前的17%没有医保的人口，下降至2019年的5%。
　　奥巴马医改与罗姆尼医改都是聚焦在扩大医保覆盖面上，对于控制医疗费用没有提出有力的措施。这主要是出于政治上、策略上和可行性的考虑。美国历史上几次医改的失败都是由于利益集团的反对和阻挠。当医改首先致力于扩大医保覆盖面时，医疗服务的消费者会增加，等于为医疗服务和医保有关的各种利益集团扩大了市场，从而可以得到利益集团的支持。然而，如果无法有效控制医疗费用的过度增长，越来越多的人们将无法继续购买医保，从而全民医保将无法持续。因此，有效控制医疗费用的上涨，将是全民医保改革面临的更艰巨的挑战。而一旦控制医疗费用和医保费用上涨，将直接与医疗供给方和医保方的利益发生直接冲突。因此，将扩大医保覆盖面与控制费用分两个阶段进行，纯粹是一种策略上的考虑。
　　奥巴马医改吸取了前几任总统失败的教训，积极扩大统一战线，争取主要利益集团的支持或中立。然而，党派利益集团（共和党）在这次医改中却成为主要杀手。奥巴马的社会改革政治倾向和他的种族身份，都是共和党所无法容忍的。共和党铁下心与奥巴马对着干，让他无法取得政绩。在布什两届任期中共和党失去了国会两院的多数党地位，忍着一口气要在年底国会中期选举中打一个翻身仗。尽管奥巴马政府已经通过了医改的立法，然而医改的许多重要措施要到2014年才开始实施。今年年底国会中期改选，以及2012年总统大选，共和党都会将奥巴马的医改立法作为主要的竞选攻击对象。如果共和党在中期选举中成为多数党，同时又赢得下一届总统选举的话，奥巴马医改的命运还会充满变数。
　　任何改革都会涉及利益的再分配，涉及广大人口的医改更是如此。医改的道路充满了挑战和反复，这在任何国家都是如此，只是表现的形式不同。由于我国医疗卫生行业还处于一个上升发展的阶段，如果我们可以从发达国家的医改道路中吸取一些经验和教训，将可以使我国的医改少走一些弯路。