按照收支结余全成本核算发绩效，目前是大多数医院的做法，全成本核算与绩效到底是什么关系，值得我们讨论。在医院绩效管理咨询实践中，经常遇到医务人员提出对成本核算算法不清楚的问题，作为财务专业的我，解释有时很为难。

　　全成本核算发绩效起源

　　在以前政府对医院不很关注的大环境下，医院要生存和发展，医院按照成本核算的收支结余提取绩效，成为各家医院的常规做法，特别是原卫生部卫规财发[2004]410号印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知规定：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。确立了以成本核算发绩效。

　　在开始初期，由于绩效不高的情况下，负面效应不明显，但是从全民医院制度建立以后，政府通过政策筹集了大量的医保经费，医院的收入增长进入了快车道，绩效犹如芝麻开花节节高，绩效的差异明显分化，缺陷和矛盾也越来越多。

　　全成本核算发绩效不符合医疗规律是“瞎胡闹”

　　全成本核算，由于单位成本受业务的直接影响，业务量越大，单位成本越低，这样就能刺激医院提高增加服务量的积极性。会掩盖或夸大它们的工作业绩；在业务来量不能满负荷的情况下，采用完全成本法计算，往往增加了单位成本；另一方面采用完全成本法，不便于医院管理者进行预测分析、决策等经营决策。医疗收费定价不合理与市场脱节，收入划分先天性不合理，成本分摊不合理等，按照成本核算计算绩效，不能体现技术含量和风险，不能体现“多劳多得”，导致趋利动机明显推动看病贵。

　　新医改明确要求绩效不得与收入挂钩

　　医改新政明确提出不得与收入挂钩，九不准明确禁止将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;不准开单提成等行为。国办【2015】33、38号文：严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩；财社〔2015〕263号：医院内部绩效分配不得与药品、卫生材料、化验、检查等收入挂钩，核定公立医院工资总额增量时也不得与上述各项收入挂钩。“国家卫生计生委发布《公立医院预决算报告制度暂行规定》提出，医院要实行全面预算管理，科学预测医院收入，不得将医院收入指标分解到各科室，更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。财社〔2015〕263号《财政部 国家卫生计生委 国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》规定：探索实行公立医院工资总额预算管理制度，在工资总额范围内允许医院根据内部绩效分配办法自主分配。医院内部绩效分配不得与药品、卫生材料、化验、检查等收入挂钩，核定公立医院工资总额增量时也不得与上述各项收入挂钩。国卫体改发〔2015〕89号《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》规定：严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》规定：严禁给科室和医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。中共中央办公厅国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》明确规定：薪酬总量核定和个人绩效工资分配不与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，薪酬分配体现岗位的技术含量、风险、贡献等，严禁给医务人员设定创收指标。

　　全成本核算真正涵义解读

　　全成本核算本来属于财务会计范畴，是对医疗过程的耗费的计算，有利于准确及时地计算医院的全部费用消耗，客观反映不同成本对象成本的变化情况，促使医院管理人员采取相应措施，控制成本费用，为调整收入结构和补偿提供依据，为财政补助提供参考，主要用于对外报告。对内通过成本核算可以为成本控制提供参考，提高医院成本管理水平。也可以通过对各科室或项目成本结构和成本项目的分析、清楚不同结构、不同项目对成本水平的影响，找到成本控制点，分别不同情况有的放矢的加以解决。开展医疗项目成本核算、病种成本核算，使财务管理延伸到经济管理的各项工作，加强了对科室的考核和成本的控制，更强化了财务管理的作用，可以对科室的考核和评价更加全面和完整。成本核算范围比较广，医院成本核算的范围包括：诊次成本核算、床日成本核算、均次出院病人成本核算、病种成本核算、项目成本核算、单元设备成本核算等，核算的方法有完全成本法、差量成本法、吸收成本法、变动成本法、作业成本法等，医院成本核算有一套完整的会计核算体系，核算的结果可以作为医院绩效工资提供决策参考服务。有比较规范和固定的计算方法，一般按照财务会计制度，或者同行的财务规则核算。

　　我们目前强调的全成本核算的真实用意，所谓全成本核算，是指全员、全过程、全方位的成本核算，全员是成本核算是一项综合性的管理工作，它不仅仅是财务部门的工作，与医院各个部门管理工作有着千丝万缕的联系，是全部员工共同的事情。全过程是指作为一项全员、全过程参与的系统工程，成本核算是全过程控制，通过成本的计划、控制、核算、分析考核等方法，从事前、事中、事后全过程的核算与管控。全方位是指成本核算涵盖医院的所有经济事项，实行全覆盖，不漏死角。

　　全成本核算与绩效工资不完全是一回事

　　医院绩效工资是分配制度改革的一个重要组成部分,属于薪酬激励范畴，主要是通过绩效工资分配制度的设计，按照员工对医院所做的贡献大小，服务质量的好坏，医院应该付出的回报，是激励员工的主要手段。绩效工资核算范围比较小 ，绩效工资核算范围，主要包括直接与绩效核算相关的量效和质效等。没有比较规范和固定的核算方式和方法，针对调动员工工作积极性，方法可以灵活多样、千变万化。重点是奖勤罚懒，鼓舞先进，鞭策落后，以调动工作人员的积极性。属于管理会计范畴。

　　全成本核算可以为评价投入产出提供数据，节支降耗，可以为绩效工资分配提供参考依据之一，但不是唯一的依据。通过绩效工资分配手段,可以加强成本控制与管理。现在医院完全按照成本核算计算绩效工资是不合理的。