新医改明令禁止医院绩效不得与收入挂钩，不与收入为中心成为社会的共识，然而现实的情况是，把成本核算作为挡箭牌，医院就可以名正言顺的实现与收入的挂钩，有的是明显的挂钩，有的是“暗渡陈仓”的挂钩，成为破除公立医院趋利性回归公益性的中重大瓶颈。

　　成本核算发绩效的十大优点很明显

　　按照成本核算的结余提取发绩效，调动了医务人员的积极性，刺激了医院增收节支，优点很明显，总结为10大优点。

　　1、与当时的环境相适应

　　从改革开放初期，随着政府把医院逐步推向市场，医院生存靠自己，医院从大锅饭不核算，逐步建立起来了成本核算结余提取绩效工资制度，这与当时的政策环境相适应。

　　2、增收节支意识提高

　　通过成本核算结余提取绩效工资，对于推动医院收入的提升，成

　　本的节约，起到了很好的作用，医院员工增收节支意识提高。

　　3、推动了科室经济管理水平的提升

　　通过成本核算，基本上反映了各科室的收入、成本支出、结余的

　　成果，有了评价科室运营的参考指标，推动了科室经济管理水平的提升。

　　4、核算方法比较直观简单明了

　　成本核算的结果比较简单明了，收入减去成本支出，结余部分按

　　照比例提取绩效工资，比较简单明了，科室及医务人员也能看得懂。

　　5、促使员工积极性提高

　　通过成本核算结余提成，从传统的拿基本工资，打破了大锅饭，

　　多了一分激励性绩效，充分调动了员工的积极性。

　　6、医院经济效益提高

　　成本核算结余提成制度，推动了科室对收入的驱动和关注，医院

　　的经济收入得到了大幅度的增加，医院的经济效益也明显提高。

　　7、促进了医院发展

　　通过成本核算结余提成制度，医院的经济来源有了保障，医院的

　　就医环境条件得到改善，医疗设备得到添增，业务技术水平得到提高，推动和促进了医院的发展。

　　8、员工基本认可并惯性运转

　　成本核算结余提成制度，通过改革开放以来30年的探索，宣传发

　　动和执行，员工基本接受和认可，并进入了惯性运行阶段。

　　9、促进了绩效考核功能发挥

　　成本核算结余提成制度，逐步拓展纳入非经济指标的考核，拓展了绩效考核功能，有的与目标关联，促进了绩效考核功能的有效发挥。

　　成本核算发绩效十八方面缺陷很突出

　　成本核算制度发绩效，由于单一的追求收入为中心，缺陷和弊端

　　越来越明显，总结为“十八个方面”。

　　1、医疗收费价格不合理导致分配不公

　　成本核算结余提取绩效，由于目前的医疗收费价格不是通过市场供求的调节自发形成的，是由政府根据国民经济的发展水平和居民的承受能力等来确定价格的水平，因此造成医疗服务价格低于医疗服务价值，定价不合理，导致成本核算结余提取绩效工资，提取基础先天性不足。

　　2、收入划分不合理导致的差异

　　成本核算结余提取绩效，科室的直接收入比较好确认，但是对于协同间接收入拆分确认困难，由于医疗协同性较强，有许多协同收入，对收入划分不合理，例如医技检查收入、手术室收入、会诊收入、MDT多学科协作收入，如何分配没有具体规定，划分的不合理导致成本核算结余结果不合理，绩效工资提成就很难合理。

　　3、成本核算不规范导致的各行其是

　　成本核算有的实行变动成本核算，有的实行可控成本核算，有的实行直接成本核算，有的实行全成本核算，由于成本包含了大量分摊的不可控成本，加之分摊方法选择的影响，导致科室成本失真，造成科室结余计算不准，成本分摊计算的差异，导致收支结余提成绩效工资的不合理。

　　4、提取比例缺乏合理依据经验管理

　　按照成本核算结余比例提成绩效工资，由于收入、成本核算的不合理，收支结余计算很难合理，加上人为的提取比例经验调整，提取比例缺乏合理依据，很难确保提取比例合理。

　　5、忽视业务量效率重视收入

　　成本核算结余提取绩效工资分配制度，过度考量的是收入为中心，

　　甚至出现过分关注次均病人收入提高，不很关注提高市场占有率，出现收入上升业务量下降的情况，主要是医务人员得到相同的工资绩效工资，业务可以不增长，只要增加病人消费额度，绩效工资数额与工作量间的相关性较差，难以反映实际工作量水平的变化。一些科室业务量大，但收入和绩效不一定高，例如儿科。

　　6、技术含量和风险不能体现

　　成本核算结余提成绩效，不能很好体现医疗风险价值，按照结余而是以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度，不能体现医疗技术服务风险价值，无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小，其本来应有的价值被严重扭曲。仅仅按“结余”计算科室的成绩，使用医技手段辅助检查、治疗设备辅助治疗的机会多的科室，收入就多，形成的“结余”就高，许多特殊性科室就吃亏，特别是提供基本医疗服务的科室，靠服务技术吃饭，抵不上靠设备的医技科室，医技基础性科室比不上大型设备科室,例如普通放射科就比不上CT\核磁科室，急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难，甚至一些科室科室出现“负数”，倒欠医院可笑的事情。

　　7、科室之间特点和差异不能体现

　　成本核算以科室为单位,以收支结余为统一评价标准,科室间缺乏可比性,各科室的规模水平、人员多少、设备占用、房屋面积占用等，无法充分体现科室资源投入产出，绩效工资单一按照收支结余，不能多维度评价，造成绩效考核评价的不公允。

　　8、制约了医疗技术服务创新

　　因为成本核算结余提取绩效工资，科室要进修、培训、学习以及开展新项目、新技术、买设备，就必须承担成本费用，影响科室的积极性，由此制约了医院的技术进步，不能鼓励推广新技术和技术创新，影响了医院服务能力建设。

　　9、趋利动机明显推动看病贵

　　成本核算结余提取绩效工资，过分刺激追求收入，使医务人员产生严重的“趋利”行为，因为结余多少直接关系到个人工资的多少，在这个制度下，刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为，推动了看病贵，成为导致医疗费用快速增长的一个重要因素，容易导致推动看病贵。

　　10、以收入为中心导致以患者为中心成为空谈

　　成本核算结余提取绩效工资，各科室为了经济收入各自为政，科室跨科收取病人，会诊协作关系受到一定程度影响，不利于医疗质量能力提升，容易造成医疗质量隐患。患者就医感受不好，体现的是“以经济收入为中心”，使“以患者为中心”成为一句空谈。这种不以医院发展目标为导向的机制，体现公益性较差，也容易导致医患关系紧张。

　　11、不利于绩效工资预算总额控制

　　收支结成本核算提成绩效工资公式，按照结余的一定比例提成，从收入-成本支出=结余*@%=绩效工资公式中可以看出，绩效工资的多少，依赖于收入的多少，支出扣除的多少，以及提成比例的高低，在实际工作中，对于医院来说科室收入可控性比较低，唯一调控的因素，就是支出上做文章，导致医院分摊成本越来越多，当收入遇到峰谷月份，会收入增幅较大或下降的变化，或医疗服务价格调整，业务量变化等，导致绩效工资多发引发或负数无法发的预算失败，也不利于绩效工资总额控制。

　　12、对医院管理的规范和推动作用不强

　　对于医院来说，收入相对来说不可控、支出稍微部分可控，结余自动计算，提取比例一般是上升容易下降难，管理幅度较窄。医院希望通过考核加强调控，结果是考核扣款导致矛盾丛生，主要是定性考核缺乏说服力，人为因素较多，客观因素指标缺乏，结果考核流于形式，导致管理难度较大。

　　13、不利于营造优秀的绩效文化

　　成本核算结余提成绩效，过分金钱刺激，形成了金钱文化，拜金主义，单一的金钱刺激，面子激励人性化管理理念不能有效形成，关注非物质激励不够，不能充分体现以人为本，不能营造优秀的绩效文化。

　　14、重视收入粗放增长对精细化增效关注不够

　　成本核算结余提成绩效，科室可以通过增加收入的粗放规模增加，消化不合理的成本，对成本的精细化管理关注不够，以牺牲患者利益为代价的规模增收，长期容易导致医院竞争力下降。

　　15、重成本事后核算轻事前过程管控

　　成本核算结余提成绩效，关注的事后成本核算的结果，事前缺乏

　　有效的成本预算管控，事中没有有效的监控，长期的药占比过高表明，没有事前的管控，成本不是算出来，成本是管理和控制下来的。

　　16、绩效考核不到位导致医院综合目标管理难

　　医院目标是综合性的，收入仅仅是其中目标之一，成本核算结余提成绩效，过分侧重追求经济目标，对社会效益、医疗服务质量安全、综合管理和可持续发展等综合目标关注不强，特别是绩效考核功能不到位，导致医院综合目标管理难。成本核算结余提成绩效，对管理的规范和推动作用不能充分发挥。

　　17、绩效工资分配严重不公导致矛盾丛生影响和谐稳定

　　成本核算结余提成绩效，由于按照会计理论设定，体现的是“多

　　多得”，导致绩效分配严重不公，“不患贫富患不均”内部矛盾丛生，进而影响到和谐稳定。由于绩效属于激励范畴，由于按照会计理论设定，不能充分体现“多劳多得、优绩优酬”。

　　18、不能与医保支付制度相衔接导致增收不增效

　　成本核算结余提成绩效，刺激的是收入粗放增加，医院收入虽然增加，但是医保改革的趋势是DRGs病种付费，以控费和限费为目标，医院绩效制度与医保支付不能衔接，收入增加医保不买单，医院不但要承担医保扣款和据付款，还要承担科室绩效工资，导致了增收不增效。

　　医改要成功必须打破成本核算发绩效“瓶颈”

　　公立医院改革进入了深水区，公立医院改革能否成功，决定医改的有效性，公立医院改革成功的标志，是能否充分调动医务人员的积极性，医务人员绩效性的调动关键在绩效激励制度设计。

　　1、公益性回归打破成本核算发绩效“瓶颈”

　　新医改以破除公立医院趋利性回归公益性为目标，医院成本核算

　　提取绩效制度是关键的“瓶颈”，不打破依然是趋利性的运行，公益性回归不可能。

　　2、回归医疗本色必须打破成本核算发绩效“瓶颈”

　　医疗本色是治病救人，在治病接人的前体现实现合理的回报，到

　　时不能本末倒置，由于医疗信息的不对称性，医学伦理要求医务人员把病人的利益放在首位，采取相应的行动使自己值得和保持住病人的信任。回归医疗本色，必须打破成本核算发绩效“瓶颈”，必须以患者为中心。

　　3、解决内部分配不公必须打破成本核算发绩效“瓶颈”

　　医院绩效内部分配关系进入的高压期，严重的分配不公甚至影响

　　到了医院内部的稳定，要想解决内部分配不公，必须打破打破成本核算发绩效“瓶颈”，充分体现多劳多得、优绩优酬的分配的原则。

　　4、缓解医患关系必须打破成本核算发绩效 “瓶颈”

　　缓解医患关系，不能过分强调科室成本核算，一切以收入为中心，

　　导致患者的就医感受不好，就必须打破发绩效 “瓶颈”，一切围绕以患者为中心。

　　打破成本核算发绩效“瓶颈”医院绩效考核“何去何从”

　　说一千道一万，卫生经济规律使然，医院离开钱不能转，打破成

　　本核算发绩效“瓶颈”，医务人员的积极性如何调动，医院绩效考核“何去何从”让人头痛。

　　1、洋为中用

　　借鉴国际上医院的绩效管理制度，通过RBRVS、DRGs、PF、年薪制

　　等制度分析，研究我国医务人员的劳动价值，洋为中用。

　　2、古为今用

　　如何调动医务人员的积极性，按照金木水火土五行辩证理论，把医

　　院的常规管理重要事项划分五行，打破单一的追求以收入为中心，体现绩效管理的古为今用。

　　3、纳什均衡

　　面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的难题，医院绩效考核要按照工作量效能，充分体现纳什均衡，充分体现业务量、医疗项目（RBRVS）价值、病种（DRGs）价值、会诊、工作时间等，考核权重有所侧重，实现“纳什均衡”。

　　总之，打破成本核算结余提取绩效瓶颈，需要政府善尽责任，承担公益性主体投资义务，医疗回归自然，体现医务人员的劳动价值，医保需要合理精细化的付费制度，绩效考核起到重大的引领和推动作用。