基于绩效激励意义的成本分类

　　公立医院一般都实行全成本管理，从医院整体来说，全成本管理对于规范医院的运营是有积极意义的。笔者在医院职业管理咨询中发现，不少医院成本管理存在问题，主要表现：

　　一是一些中小医院特别是刚刚开办不久的医院并未实行成本核算管理制度，这些医院也知道成本管理的重要性，多种原因未能开展成本核算与管理。

　　二是一些综合医院盲目推行院科二级全成本核算，单纯以全成本核算来决定科室人员的绩效工资或奖金。由于综合医院各科室的性质与地位不同，其发展也不平衡，部分损害了一些基础性科室和非重点科室的积极性。

　　三是一些医院只知做成本核算，而不知道利用成本管理来激励科室与员工参与医院管理的积极性，把成本管理变成一种单纯的考核管理，而不是让成本管理成为一种目标管理和绩效管理，未能与目标管理和绩效管理有机结合起来。

　　四是成本管理的目标狭隘，单纯追求成本的节约而不是成本效用的最大化，因而常常只看到成本的短期效应，而忽视成本投入的远期效果。这一点在部分中小民营医院表现较为突出。

　　笔者考究出现上述四类问题的原因，发现与成本管理制度不系统有关。成本管理有阶段性、也有目标性和效用性。而做好成本的分类是建设现代医院成本管理制度的一个关键。

　　笔者认为，现代医院的成本管理按照发展阶段应该分为四类或者说四个层级：

　　投资性成本

　　投资性成本即是在医院举办与初始运营阶段，或者是某一个亚学科（或专业）初始建设阶段，所需要的全部成本。许多中小民营医院举办后难以为继，最后不得不转手变卖或倒闭，就是对投资性成本的认识不足，测算不准，从而导致医院运营困难。

　　投资性成本管理与全成本管理的最大不同点在于，全成本是核算制度，而投资性成本是预测性目标管理制度；全成本核算是反馈式管理，而投资性成本是前馈式管理。因而全成本管理所需要的水平较低，而投资性成本管理所需要的水平要高。

　　刚性成本

　　即满足于医院正常运行所需要的最低支出额。具体说，就是维持该医院，月度或年度内所有基本的医疗活动的支出总额。既保证其生存，又保证它有能力去进行相关正常活动的必要性支出。

　　当医院投资项目支出完成后，医院运营中收支实现平衡，即刚性成本管理盈亏点实现，对于医院刚刚过投资期的中小民营医院来说，如果不对医院的房屋、设备进行折旧、也不提取医院发展基金，这种状态下往往能让医务人员有较好的工作积极性。目前国内有相当一部分中小民营医院在利润满足收回全部投资后，就是运用刚性成本制度来运营医院。

　　全成本

　　全成本是目前所有公立医院和大型现代医院通用的成本管理方法。笔者认为，从医院绩效管理的意义来说，不同层级的管理，成本管理的方法应该有所不同。从医院整体来看，或者说对于医院高层管理团队，不论是公立还是民营，也不论是营利或是非营利，均应实行全成本管理制度。但对于同一医院的不同科室，成本管理虽说不可偏废，然而其成本管理制度的选择则不一定采用全成本核算，可以采用投资性成本或是刚性成本管理制度。

　　价值成本

　　现代医院都是注重品牌建设的，品牌是需要积累与沉淀的，也就是说品牌具有价值，而品牌价值也是成本效用管理一个不可忽略的方面。许多公立医院改制过程中出现争议，最大的争议在于对品牌价值的忽视。由于全成本核算制度并未对品牌资产进行成本管控，因而常常出现医院品牌资产贱卖。很多中小民营医院不重视核心竞争力和品牌建设，也在于对价值成本的意义无知，从而出现急功近利的经营模式。

　　如果说投资性成本的应用在于医院举办与投资阶段，刚性成本制度则适用于医院或科室的成长阶段，全成本当然是医院或科室的成熟阶段，而价值成本则应该在医院的发展阶段中加以应用，特别是在医院融资、转让过程中尤其应该予以重视。

　　笔者认为，现代医院管理制度的建设是阶段性的、系统性的、也是分层次的，科学而又人性的成本管理制度应该符合绩效激励的原则，也应该符合目标管理的原则，因为人需要绩效与目标两大激励，否则，即合获得高待遇，也会觉得管理好无情。