——《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》读后感（下）

　　笔者的《政策强力推进医联体带来何种机遇》，将推进医联体建设的正向作用进行了初步分析。然而任何一个具体的医疗改革政策总会或多或少地带来一些副作用，推进医联体的制度创新过程中，也许会出现一些偏离医联体建设的初衷，改革政策的制定者及政策的执行与实践者们也许要有充分的前瞻性思维，尽可能来避免其负作用的影响。

　　作为一项改革政策，本应该有如何避免改革的副作用的预判是防范措施，但通读国办发〔2017〕32号全文并未对推进医联体建设可能产生的副作用进行分析与提及、也并未有具体措施进行布局。看起来有点像30年前的改革水准，仍然是摸着石头过河，缺乏科学而系统的设计，难道改革始终要大胆，无须太谨慎?面对医疗改革的种种失败与不成功，为什么政策的制定者们就不能有一些改革中忧患意识呢?

　　好在是先办试点，一切还可以在试点中来探索。一个依靠人民群众来探索与解决负作用的改革，那改革者们担子就更加重、任务也更加地艰巨了。也许不小心会改革成了“宿迁式模式”、改革者成了“仇和式人物”。要想避免重蹈覆辙，医联体的举办者们还是要小心为妙，多想想医联体的副作用，不要只见着机遇，这样才能做有利于国家、有利于人民和有利于自己医疗机构与个人的改革。

　　那推进医联体政策会出现哪些可能的副作用呢?笔者做一主观臆断式的分析：

　　1.医疗服务垄断

　　医联体本是要解决资源的合理配置与相互利用，以最大限度地降低医疗的成本，减轻医保基金的负担和降低人民群众的医疗费用。由于医疗机构普遍实行了药品零差价，医患双方在就诊思维上必将都发生一些变化。从患者来说，以前买药品将先选药店，因为药店便宜。现在医院也零差价了，患者来医院的积极性也许要提高了。从医院来说，药品没有加成了，服务才是收益的根本。如果没有好的制度约束，在利益机制的驱使下，医联体机构的内部一定会形成医疗服务垄断，病人双向转诊极有可能只能在医联体内部流动，患者很可能被当着医疗资源被彼此输送，而失去自我选择医疗的权利。在这个利益垄断、组织可能松散的联盟内，由于医保第三方付费模式的变化，也有可能把一些已经被利用，没有继续开发价值的患者象踢皮球一样，在医联体内踢来踢去，造成推诿病人的情况发生。更糟糕的结果可能是患者的总就诊费用可能更高了。

　　2.基层医疗资源被抢占瓜分

　　推进医联体建设有另一个主要目标是推动医疗资源向基层转移。在医联体推进的前几个年头，可能会出现这样的结果表象。譬如城市医疗人才下乡，农村或基层医疗人才也会因此得到快速的提升。原本基层农村医疗人才尚能稳定，但在医联体之后，基层与农村人才更容易实现向城市医疗机构的顺向流动，而城市人才则永远是“姥爷家”的“小舅子”，帮一阵子走了还带走了培养出来的农村“外甥”。患者资源即是如此。以前在民营医院里请一些城市教授来坐诊，遇到有合适的病人，不是让其在本医疗机构就诊，而是带到了城市所在的医疗机构。从机构层面上看，目前已经开办的一些医疗体，有一些就是基于瓜分区域医疗资源的动机，而非真正帮助基层医疗机构提升服务能力。

　　3.基层医疗逐步失去独立性

　　随着医联体关系越来越紧密，基层医疗机构将可能被城市医疗机构进行融合式的管理，特别是人才、技术与运营管理水平都不能跟城市医疗机构相比的情况下，基层医疗机构一方面会形成依赖思维，另一方面也会被控制。就有县级卫生行政部门的朋友担心跟城市医疗机构联合后，会失去对农村基层医疗机构的领导权。前30年的每次改革，城市医疗机构都是在所谓的加强对农村基层的龙头建设中受益的，特别是对农村基层的培训、技术帮扶的前提下摄取了农村基层的人才，让基层医疗机构成为向城市医疗机构输送人才的实践基地，永远让基层留不住人才。

　　4.民营医疗生存发展环境更差

　　这次医联体建设可谓是城乡公立医疗机构的一次大联合，这在某种程度上封杀了民营医疗资源利用的空间。基层医疗资源都控制在公立医疗机构之内，以前民营医院机构尚可以通过隐性合作取得某些公立医院机构的转诊资源。一旦医联体机制完全形成，民营医疗机构只能吸纳自费病人，医保病人的来源主渠道将被医联体掐断。尽管文件也说吸收社会力量参与，但要实现会很难。而且公立医疗的公益与民营医疗的逐利本身也是不相容的。

　　5.医联体成为医疗转型的渡船

　　当前医联体建设迎合了药品零差价的政策推进，药品零差价会严重影响到医院的收入结构改变，医疗服务费将是医疗机构的唯一收入来源。过去公立医院主要靠药品获利，医疗服务水准不高。从对一些公立医疗机构的内部运营来看，大都不重视门诊管理、专科疗程管理、住院后康复管理，更不注重患者顾客管理。医院没有流失率、疗程实现率、住院后功能康复率的运营概念。如今医疗药品收入没有了，而医院通过服务来获得收入的运营机制也一时半会也建立不起来。推动医联体建设，则可以暂时从宏观上解决公立医院患者流失和诊疗不完全的问题。过去民营医院靠的就是捡公立医院不要的患者、流失的患者、未能全程医疗的患者。如今医联体了，相当于医联体整体运营了这些患者，民营医院也许要重新支招了。而在公立医院，一旦自己解决了上述内部运营问题，加上深入的医联体合作后，也会矛盾积累，导致可能重新抛弃医联体或医联体解体。医联体制度就成了一次摆渡的船，用过了就过了。

　　6.医联体成为一种政治形式

　　在医院管理咨询中，也接触到一些已经试行的医联体，当然都有一些作用发挥，但从总成本与总效益的分析上，仍然有不少的是服从于政策的一种应付。城市医院不可能把对基层的服务当着首要的任务来做，除非能让自己获利。如果基层医疗机构不是太积极与主动，这种医联体往往就成为一种摆设与形式，其效果相当差。

　　推进医联体建设，要结合行政与市场作用的合理应用，不要再靠不切实际的行政命令。举办医联体之前一定要分析医联体的副作用，采取前馈措施，让推进医联体政策能更好地为基层医院服务，让医疗改革少些折腾，多些收益。