2017年5月19日，国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局联合印发了《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》（国卫财务发〔2017〕31号，以下简称《意见》），就加快推进公立医院总会计师制度建设从制度层面提出了明确要求。《意见》共包括六部分，分别明确了三级公立医院建立总会计师制度的指导思想和发展目标，总会计师的职责、权限、任免、奖惩及相关组织实施等。

　　一、《意见》说了啥

　　《意见》指出，三级公立医院建立总会计师制度是提高医院经济活动科学化、精细化管理水平的重要举措，有利于强化内部控制、提高运营效益。

　　《意见》指出，建立完善的公立医院总会计师制度，保障总会计师依法行使职权，充分发挥总会计师在医院经济管理中的主导作用。

　　二、设置总会计师为了啥

　　全民医保的建立，三级医院迎来了黄金发展期，靠投资收益和药品收益粗放式规模扩展发展，推动了经济收入不断增加，不很关注内涵质量效益精细化管理，主要是财务管理职能弱化，财务在医院属于从属执行地位，很少能参与医院重大决策，因为医院历来是重视医疗管理为主导，对经济管理不很重视。

　　在其他行业是“经济越发展、会计越重要”，而在医院则相反，“经济越糟糕，会计才会显得越重要”，

　　三、设置总会计师制度有利于经济管控

　　设置总会计师制度，也是建立现代医院管理制度必然需

　　求，有利于推动公立医院全面预算管理、成本核算、财务报告、内部控制、绩效考核制度的建立。有利于强化公立医院经济管理，推进医院经济管理将向战略规划、财务分析、绩效评价等方面转变，以确保医院运营目标和管理目标的实现。有利于适应新医改客观需要，提高医院经济适应性，推动事业改革发展。

　　四、 总会计师职责有哪些

　　《意见》明确总会计师协助院长管理医院经济和运营工作，对院长负责并承担相应的领导和管理责任。总会计师具体职责包括3个方面。一是负责组织本医院贯彻执行国家有关法律法规，遵守财经纪律，加强财务管理和监督，保护国家财产。二是对医院的运营管理、业务发展、基本建设以及资本运营等重大事项发挥监督和决策支撑作用。考虑到总会计师属于院领导的职能定位，将总会计师的职能范围延伸到负责医院的整体运营管理，而非局限在经济管理方面。三是承办院长交办的其他工作。

　　五、如何保证总会计师行使职权

　　组织保证：根据《总会计师条例》第四条，提出总会计师是医院领导成员，凡设立总会计师的医院不得设置与其职权重叠的副职，明确了医院总会计师岗位的唯一性，旨在确保总会计师职权落到实处，切实发挥应有作用。

　　《意见》明确总会计师的权限主要有8个方面：一是组织医院各职能部门开展经济核算、财务管理相关工作；二是签署医院预决算、财务收支计划、财务报告等；三是联签重大或特定经济活动事项；四是会签涉及财务收支的经济合同或协议；五是对医院财会机构设置和会计人员配备等提出方案和建议；六是参与拟定医院年度运营目标、中长期发展规划等；七是对医院经济决策以及经济运行进行监督；八是对违法法律法规、规章制度、和有可能在经济上造成损失、浪费以及涉嫌非法集资的行为进行制止或纠正。

　　《意见》规定：总会计师的选拔、任用，由主管机关（部门）党委（党组）或者组织（人事）部门按照干部管理权限任命或者聘任。医院重大或特定经济活动的财务收支，以及大额资金使用，建立由总会计师与医院院长联签制度。是对目前院长高度集权的公立医院管理体系的创新突破。

　　六、医院粗放式规模扩张之路走入精细化管理是必然

　　随着药品零加成的推行，医院的药品收益被切掉，医院需要消化部分药品收益成本，医务性收费价格提升空间有限，医保基金“捉襟见肘”串底风险大增，DRGs及病种支付制度改革引领，医院的增收遇到“天花板”瓶颈，医院从“不差钱”开始“差钱了”，对医院经济的精细化管理挑战与日俱增，推行总会计师制度应运而生。

　　1、从前医院不差钱的原由

　　随着全民医保制度的建立，通过行政行为筹措了庞大的医保基金，极大的刺激了医疗消费需求，绝大多数公立医院在全民医保建立初期，利用医保制度不完善的契机，实现了医院收入高速增长。医院此阶段收入高速增长，人口老老龄化加速，医院通过提高住院率、过度用药、过度检查、过度治疗等方式，实现的是粗放式规模扩张外延式发展。

　　（1）人口老龄化加速

　　全民医保制度建立，极大刺激了医疗消费需求，特别是伴随着人口老龄化加速，以慢性病为主导的疾病谱变化，人们经济收入水平的提高，对健康医疗投资的增加，增加了就医人群，推动了医院收入增长进入快车道。

　　（2）提高住院率增加收入城镇医保和新农合，由于门医保报销金额有限，报销也受到严格限制，住院报销政策较好，医院和患者都倾向于逆向选择，小病大治，扩扎治疗适应选择范围，许多门诊可以治疗的选择降低入院门槛住院治疗，甚至出现挂床、骗保现象。

　　（3）过度医疗增加收入

　　过度医疗增加收入的途径和方式，主要有三种，第一种是由于药品医院有加成收入，刺激医院多开药、开贵药，增加医院收入；第二种是通过增加投资医疗检查设备，既可以防范医疗风险，也可以减低药占比，许多医院专门设置检查收入单项提成绩效，就是为了实现大量的检查收益，出现了过度检查现象；第三种是通过过度治疗增加收入，或者通过不成熟，成本相对高的新技术和新材料的应用，扩大治疗适应症范围等。

　　（4）医保基金管控不力

　　医保基金开始结余较多，放松对公立医院的管控，对医院监管不到位管控不力，因为大多数医保基金管理部门医疗专业不熟悉，加之监督成本较大，医院实现了收入的快速增长。

　　2、到目前开始“差钱”的理由

　　短短几年的时间，时过境迁，许多公立医院从不差钱的时代，迅速进入开始差钱的现实，分析产生的主要原因有以下几个方面。

　　（1）药品零加成全面推行

　　新医改全面实行的药品零加成制度，切断了医院三大收入来源的一个重要渠道，对每家医院都带来了重大的冲击，医院的从药品实现的收益，反而出现了因药品的采购、仓储、供应，大量的药品管理费用成为医院的负担。

　　（2）医保基金有限性控制加力

　　医保基金的有限性，与民众对健康医疗消费的无限性，与医院对经济追求的趋利性，导致医保经费险情频频，医保管理部门首选总额预算管理和次均费用控制，直接影响到医院的收入增收。医院的医保扣款、拖欠进入常规阶段。

　　（3）患者消费能力下降

　　随着国民经济增速进入新常态，民众增收不可预期心理增加，影响到了对健康医疗需求消费投资，直接影响到医院的收入增长。患者收入水平下降，对收费价格敏感度提高，容易引发医患纠纷。

　　（4）医院的规模扩张

　　伴随的新一轮医院的扩张，医院硬件条件得到了进一步改善，但是运行成本增加，消耗了医院大量的财力资源。一些医院负债规模扩张，利息成本压得医院头大。

　　（5）医院员工薪酬调资

　　伴随新一轮事业单位人员工资调整，医院在编员工的工资调整，社保费用缴费提高，带动了编外员工的工资上升，随着同工同酬的推行，医院靠编外人员红利的时代终结，医院的人力成本在上升。

　　（6）政府财政补偿的不到位

　　各地政府对医院投资力度不同，政府对医院财政补助政策落实困难，补偿不到位，加速医院财务紧张。

　　总之，一句话，医院不能停留在从前的时代，社会环境的变化，对医院的精细化运营提出了挑战，必然从粗放规模化发展之路转变，财务的压力是过不去的“坎”，如今医院的经济形式会发生重大的变革，总会计师制度的建立和推行，也是经济倒逼的必然。