国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），6月28日发布，三医联动医保开始大行动，医保的引领作用明显提升，对医院来说更加头痛，倒逼医院管理升级转型。

　　全民医保建立初期的十大特点

　　2009年新医改启动，建立了全民医保制度，通过政策筹集了大量的医保经

　　费，这些经费通过患者就医转移到医院，成为医院收入快速增长的重要源泉，有效的缓解了“因病致贫、因病返贫”，缓解了“看病贵”，成绩斐然。

　　自2009年到2014年为代表，医院进入了高速规模扩张期，此阶段的明显特征主要有以下十大方面的变化：

　　v  第一点，主要是全民医保制度建立，筹集了大量的医保经费，极大的刺激了民众的医疗消费需求，推动了医院的大发展；

　　v 第二点，医保基金开始比较充裕，支付制度管控比较宽松，几乎上医院治疗医保可以买单，刺激了医院的收入增加；

　　v 第三点，医院药品耗材加成收益补偿，成为重要的收入来源，较高的药占比消化了大部分医保经费；

　　v 第四点，由于住院报销的医保政策，促使保民与医院逆向选择，导致住院率上升，；

　　v 第五点，追求医院收入的规模增长，医院收入高速度增长，医院效益提高明显。

　　v 第六点，医院投资规模扩大，改善医院的住院办院条件，扩建病房、购置新设备，推动了医院规模扩张；

　　v 第七点，收支结余、RBRVS、单项提成，与收入挂钩的绩效工资激励制度，导致多收多得、做做项目多得；

　　v 第八点，医务人员的绩效工资与收入相匹配，进入了高速增长阶段，芝麻开花节节高；

　　v 第九点，医院追求收入GDP粗放式的增长，不很关注内含质量效益型增长。

　　v 第十点，医保基金从开始的不差钱开始差钱，很多地方已经出现串底风险，医保控费措施开始出现；

　　现阶段医保支付制度主要存在五大方面的问题

　　新一轮医改最大的特点和成绩，就是建立了全民医保制度，极大刺激了老百姓医疗消费需求，有效缓解了看病贵，控制了因病致贫和因病返贫现象的蔓延，从医保制度建立，基金结余相对宽松，随着人口老龄化、疾病谱改变，老百姓健康医疗服务需求提高，医院趋利性的经营，特别是新农合制度，由于起点低，筹资额度小，刚开始时候大跃进，报销比例较高，导致目前医保基金支付捉襟见肘，民众健康需求的无限性医保基金有效的矛盾日益突出，医保基金安全性受到挑战，医保支付制度改革迫在眉睫，医保支付方式改革的突破，必然颠覆当前公立医院的获利模式，对公立医院带来较大的冲击。

　　v  第一个问题，总额预算控制，医保基金的有限性，分给各个医院的医保总额更加有限性，医院都在拼命做医保定额，哪怕是超过预算也要做，因为都担心下一年蛋糕分的少。

　　v  第二个问题，很多地方没有实行转诊制度，报销差异太小，患者就医涌向大医院，导致大医院虹吸效应，地方医保对大医院管控考核力度不行，导致医保蛋糕变小，压缩区域内的医疗机构蛋糕份额。

　　v  第三个问题，次均费用控制简单粗暴，医保对区域内实行简单的次均费用控制，导致很多病区域内医院可以接诊治疗的，因为担心次均费用超支，被迫转诊推给上级医院。大医院反而可以不受次均费用控制。

　　v  第四个问题，民营医院放开医保，本来就不宽裕的医保蛋糕分食者增多，民营医院的无序竞争，看小病按照次均费用获利，导致挤压公立医院的医保空间更加举步维艰。

　　v  第五个问题，单病种限费政策，医院不敢主动降低费用，如果费用减低了，担心医保同样要降低控制标准。

　　新时期医改对医院的影响

　　随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，医保基金的有限性，与保民对医疗

　　健康需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，矛盾日益突出。传统的医保支付制度，简单的按照总额预算与次均费用控制，或者很少的单病种限费等方法，比较简单粗放，导致很多问题出现。

　　1、   新医改对医院的八大影响

　　v 第一点，药品零差价及两票制，切断了医院和医生与药品收入的来源；

　　v 第二点，医疗技术服务收入不可能大幅上涨，医疗服务价值不可能充分体现；

　　v 第三点，政府善尽投资责任，财政补助资金不一定能完全补偿到位；

　　v 第四点，医保基金有限控费力度空前，拖欠、扣款成为常态；

　　v 第五点，前期的医院规模扩张，运营成本压力加大；

　　v 第六点，医改新政个人收入不允许与收入挂钩的政策风险；

　　v 第七点，自由执业，增加了医务人员流动的风险；

　　v 第八点，社会力量办医，增加了医院的竞争力；

　　2、   医院管理出现“五大难”

　　v  第一大难点，政府要公益，破除公立医院趋利性，倒逼医疗规律回归公益性，政策利剑道道紧逼。

　　v  第二大难点，患者要满意，医改的目标是患者满意，不合理的“举证责任倒置”，不合理的药占比考核，导致过度检查、过度治疗、药品回扣等，引发医患不互信，关系紧张。

　　v  第三大难点，医保要控制，医保基金的有限性，决定必然要控制，涉及到报名的医疗保障权益，更涉及到社会的和谐稳定。

　　v  第四大难点，员工要待遇，医务人员的价值不能合理体现，付出与回报不成正比，特别是社会力量办医兴起，员工对待遇需求阈值提高。

　　v  第四大难点，医院要效益，说一千道一万，经济规律使然，医院离开钱玩不转，医院还必须要效益。

　　医保支付制度改革路径分明

　　国办发〔2017〕55号《意见》的公布，明确提出：新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

　　1、 指导思想明确

　　《意见》指出：健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

　　医保支付制度必然构建向基层倾斜的政策，提高医保精细化管理，通过支付制度规范医疗机构的医疗服务行为，强化控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，买方的优势地位必然起到龙头引领作用，对各家医院都会带来不同的影响。

　　2、 目标清楚

　　《意见》提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　时间紧任务重，17年全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，病种付费先行，为2020年DRGs付费制度改革探路。

　　3、改革的主要内容

　　（1）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　（2）重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

　　（3）开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

　　（4）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

　　（五）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

　　（未完待续）