在投资回报率管制中，管制者考察价格变动情况和企业成本构成，为企业资本投入确定合适的投资回报率。此种规制本质上是一种成本加价规制，管理者提出的资本收益率一般明显高于市场利率（如公债利率）。因此，该种规制会导致过度资本化问题，这意味着企业缺乏降低成本的动力，甚至进行浪费性投资以求在规定回报率下获取更多利润，并造成资源的无效配置和生产效率的低下。

　　与前两种管制相比，价格帽管制有了更多的激励要素。价格帽管制下，管制者根据企业生产要素价格、所在地收入等要素为企业设定最高价格，企业可在小于等于该价格的范围内进行自由定价。生产投资的风险和利益都由企业来承担，因此企业会采取成本最小化的策略，并根据市场需求进行有效的投资。但价格帽管制也存在明显的局限性。首先，管制价格过低会压制企业的降本增效行为，也可能使企业降低产品和服务的质量；其次，设定上限价格后，企业的价格常常停留于上限；再次，价格帽管制虽然能够激励企业降低成本，但是如果企业认识到未来规制者可能会降低管制价格，企业降本的创新动力将被压制。

　　上述三种传统管制模式的有效性，依赖于管制者对市场信息的全面掌握，以及管制者和被管制者之间的信息对称性。管制者如果能够全面了解消费者需求曲线、企业供给曲线、企业成本构成等多种信息，双方再在此基础上进行对称的信息博弈，管制者自然就能对价格水平、利润水平进行有效约束，使企业的行为符合社会最优。

　　但在现实中，信息、激励、个人利益三因素的存在，使得有效管制难以实现。信息因素方面，对企业外部，管制者几乎无法全盘掌握成千上万种物品和服务的成本与需求信息，以便制定出“正确的”价格；对企业内部，管制者难以获得企业生产成本、服务质量、技术、努力等完全信息。激励因素方面，管制者缺乏足够的激励，实时跟踪涉及价格的海量信息的变化。个人利益方面，管制者也有可能将个人利益带入管制决策之中，从而激励被管制者开展“寻租”，从而使管制者处于被俘获的境地。

　　正因为上述三方面因素，特别是无法消除的信息不充分和信息不对称，身为管制者的政府制定的固定价格、价格帽或是收益率无法达到“恰当”或者“最优”的水平，政府管制常常从“命令与控制”变成“命令与失控”，即导致管制失灵。传统管制思路中秉承的“社会最优”的概念，也使得管制措施忽略了被管制者的利益诉求，对被管制者的激励相容问题考虑欠缺，被管制者的各类逆向选择和道德风险行为得不到有效规避，从而导致管制常常适得其反。因此，传统管制的失效几乎是必然的，这一点也由古今中外各国政府价格管制的失败教训所证明。

　　2、中国实践证明价格管制无法解决过度医疗问题

　　中国政府在医疗服务市场中推行多种价格管制措施，产生重大影响的主要有医疗服务固定价格管制、药品价格帽管制、药品加价率管制三种。但多管齐下依然无法遏制以药养医、药价虚高、过度医疗和医疗费用快速上涨之势。对于价格管制失灵，已有诸多研究成果发表，本文不再赘述。实际上，为控制医疗费用上涨而采取价格管制措施，并非中国政府独有的行为。即便是在市场经济高度发达且对政府管制抵触情绪很高的美国，也有地方政府（如马里兰州政府）对医疗机构采取价格管制措施，但其实践同样证明了管制失灵的存在，并最终为下节将要阐述的医保支付改革所取代。　　

　　4、新思路：以新规制理论为基础的公共契约模式

　　从前两部分的分析可以看出，信息问题制约着工具选择。无论市场结构是趋于垄断还是趋于竞争，信息不完全均能赋予医院以显著的垄断地位，医疗服务递送环节有着特殊的买卖双方信息不对称更会推动过度医疗，“引入竞争”的实施效果存疑。现行的医疗市场管制实践说明了在信息不充分、信息不对称的背景下，传统的、分割式的价格管制会带来严重的行为扭曲，并加重过度医疗。只有将信息不完善、激励等现实问题纳入分析框架的激励理论以及由此衍生的新规制经济学，才是解决中国过度医疗问题的真正突破口。

　　新规制理论认为，管制者和被管制者之间的信息非对称性，需借用激励理论的工具才能解决。信息不充分的存在，使得管制者面临两难的选择：要减少被管制者的信息租金，就必然要降低合同的激励强度；提高激励强度，就必然需要付给被管制者大量的信息租金。因此，激励理论实际上是承认在现实制约下规制的不完整，放弃传统规制对最优的追求，寻找次优规则以实现信息租金和行动激励之间的平衡。激励理论将规制问题视为一个委托代理问题，着重研究如何进行激励框架设计，从而建立契约型规制。其实质是赋予被管制者部分自由裁量权，通过一定程度的利益让渡来减少信息不对称引起的逆向选择、道德风险及寻租等问题。

　　在委托代理框架下对过度医疗现象进行重新审视，问题的根本原因和解决方案就变得清晰。当医疗行为只有患者和医院参与时，双方构成最简单的委托代理关系。患者为委托人，委托医院（或医生）进行疾病诊断和治疗；医院为代理人，接受患者的委托并选择治疗方案。因为前述的信息不对称存在，医院自然会采取道德风险行为以提高自身效用，道德风险的具体表现，就是过度医疗。

　　对于道德风险问题的应对措施，是通过监督（monitoring）增加委托人对代理人的行为及其带来的实际效用的了解程度，降低信息不对称程度。通常情况下，可以由委托人自己或是第三方对代理人进行监督。但监督医疗服务提供者，需要监督方同样具备充分的医学知识，患者一般并不具备监督能力，监督需由第三方承担。

　　在全民医疗保险制度建立之后，医保付费机构作为医疗服务的买单方，自然需要承担起相应的监督约束任务。由此，医保机构、患者、医院之间形成双重委托代理结构。患者与医保机构之间形成第一层委托代理关系，患者向医保付费机构缴纳保费，并委托医保付费机构对医院进行选择、监督、付费。医保付费机构与医院之间形成第二层委托代理关系，医保付费机构向医院支付治疗费用，并委托医院在合理的成本下为患者提供有效治疗。

　　因此，对医院和医生的过度医疗行为进行有效约束，以控制医疗费用的不合理增长，有赖于医保机构─医院之间建立委托代理的良性互动，以及激励相容性付费机制的选择。

　　目前，常见的医保机构与医院之间付费机制可分为后付制和预付制两种。后付制（retrospective payment system）是在医疗服务完成之后付费，最常用者是按项目付费（feefor service，FFS，又译“按服务收费”）。这是一种被动购买（passive purchasing）的付费机制，无论供方提供的治疗服务合理与否，医保机构都需进行大量核查工作，难免会因精力耗费过多而降低核查数量和质量，最终并不能有效约束过度医疗行为。

　　预付制（prospective payment system），顾名思义，付费是在医疗服务发生之前，医保机构与医院以契约的形式定好医疗服务职责、付费规则，并支付费用，医院“超支自理，结余归己”。

　　在预付制中，医保付费机构对过度医疗行为的控制，也由事中、事后的监督核查，转化为事前的约束并固定于支付规则之中。预付金额已经体现医保机构对合理的治疗手段和所需费用的认识，医院因过度医疗而超额的部分需自理。

　　因此，医院在新型医保支付契约中被赋予了费用控制权，也就有动力杜绝过度医疗行为，努力采取成本最小化策略以获取更大的结余。因此，预付制是比后付制更具有费用约束力的支付方式。

　　预付制的核心点，在于医疗服务买卖双方通过谈判机制预先形成合理的打包费用，以费用额度对医院的过度医疗行为进行有力约束。费用数额的确定需经过双方的反复博弈，因此该费用既能体现医保支付机构寻求“高性价比”的购买要求，也能满足医院的参与约束。

　　以预付制为核心的支付方式，在国际文献中，也被称为“战略性购买”（strategic purchasing）。以此为基础，构建付费机构和医疗服务提供者之间的公共契约模式（public contract model），是医保机构实现从被动购买到战略性购买的变革，同样也是全球医保体系改革的核心环节。

　　属于预付制的支付方式包括人头付费（per capita payment）、按总额预付制（global budget）、按服务天数付费（per diem payment）、按服务人次付费（case-based payment）、按疾病诊断组（diagnosis-related groups, DRGs）付费等多种付费方式。其中，包括普通门诊服务在内的初级卫生保健支付主要采用按人头付费，住院服务会采用按服务天数付费、按服务人次付费、总额预付制和按疾病诊断组付费四种支付方式。

　　在按人头付费中，参保人先选择某门诊机构（医生诊所或医院的门诊部）做为定点医疗机构，并在签约期内接受定点医疗机构提供的普通门诊服务，医保机构根据医疗机构签约参保人数支付人头费，总额等于人头费乘以签约人数。当然，人头费的设定不一定一刀切，而是可以依照年龄组、慢性疾病诊断组、性别组进行加权。按人头付费可激励定点医疗机构为患者提供高质量的服务以吸引更多的签约，也可激励医疗机构特别是医生积极进行疾病预防工作以降低疾病发生率并节约成本。

　　按总额预付是医保机构向医院支付一笔固定费用，在合约间内（通常是一年）医院给患者提供合约内规定的医疗服务。按服务天数收费，是医保机构向医院支付的金额=住院天数?住院费。

　　按服务人次付费是医院每接待一个病患，医保机构就向医院支付一笔固定费用，无论该病患所需接受的是一个阑尾炎小手术还是摘取脑瘤的大手术。按服务人次付费虽然简单，但不同患者之间的病情差异巨大，治疗成本也大不相同，因此一刀切的固定支付额度显然不合理，也会激励医院推诿重病患者。

　　按服务人次支付的精细化高级版本随之出世，即后来广为采用的按疾病诊断组付费（即DRGs）。DRGs是跟据疾病种类、并发症种类、治疗手段、患者年龄、性别、住院天数等多种因素将患者分为不同的疾病组，保证同一组别内的患者所需的治疗成本近似，医保机构依据患者的疾病分组向医院支付定额费用。经过精细分组后，医院自然有内在动力为患者提供高性价比的治疗，推诿重病患者等“挑三拣四”的道德风险行为，专业术语称之为“风险选择”（risk selection），也能由此得到有效的解决。

　　值得注意的是，在节约成本的驱动下，预付制有可能激励医疗机构降低服务质量或者减少必须的治疗措施，专业术语称之为“服务不足”（under-service），以获取更多的费用剩余。因此，预付制下，医保机构的工作重心需将从费用稽核与控制转向医疗服务品质的保障。

　　一个理想的支付方式，能够为医疗服务者提供恰到好处的激励，让提供者自觉进行成本控制、质量保证，并避免医疗服务的过量或短缺。但在现实中，信息不完善的存在，以及服务提供者效用最大化的内在需求，断绝了理想支付方式存在的可能。上述列举的五种预付制度，每种有着各自的特点和适用范围，没有哪一种能够解决我们在医疗付费中的所有问题。因此，在实际的运用中，根据其各自的特点对多种预付制进行组合运用，才是更为恰当的选择。

　　5、结语

　　如何解决过度医疗这一问题，从表面上看是不同政策措施的选择而已，但其内在逻辑是微观经济学研究范式的突破革新对公共治理模式创新的影响。对信息不充分、信息不对称这一关键问题的认识和理解，推动微观经济学范式从新古典学派推进到信息经济学，将规制模式从传统的最优化价格规制推进到探寻租金激励和成本控制相均衡的新规制经济理论。毫无疑问，纳入信息与激励因素考虑的新规制理论，在对现实世界的模拟、对规制关系双方的行为预测、对激励因素的效果等方面，均有着更高的准确性。与之相比，以新古典模型为内核的市场竞争方案和以传统管制理论为指导的价格管制方案，皆因其内在模型的理想化倾向，在实施中必然会出现实际政策效果和预设目标之间的偏差。与新规制理论有着内在逻辑契合性的公共契约模式，无疑有着更高的实践价值。

　　再回到现实世界，市场竞争、价格管制、公共契约三种解决思路孰优孰劣，在中国的实践中也能得到印证。市场竞争这一解决思路，忽略了充分竞争所需要的严苛条件。信息传递需要的成本让医疗市场中的信息分布非均质，这让医疗市场更接近于垄断竞争市场，供方拥有信息优势赋予的垄断力量，因此竞争也无法消除单个医院的垄断地位。

　　医疗服务的信息不对称，极可能让医生和医院在竞争压力下增加供方诱导需求行为，加剧过度医疗。价格管制这一工具，因忽略信息和激励问题通常会失败，中国医药市场的管制实践也充分表明对医疗服务和药品价格进行多重的价格管制，并不能有效解决市场失灵，反而还会加剧过度医疗。

　　因此，对传统医疗付费方式进行改革，用医保机构与公立医院之间的公共契约模式代替政府对医疗服务市场的直接价格干预，这种精致化的市场治理机制，才是过度医疗顽症的真正解决之道。探寻可行的精致的市场治理之道，是中国医疗领域内国家治理模式创新的关键。

　　作者：顾昕

　　（完）