“中年”这个词忽然在最近流行起来，描述中国医改当下的状态竟再合适不过。

　　人到中年，上有老下有小中间有妻妾，养房养车，身背KPI，肩负中国梦。

　　用“中年”形容中国医改，并非暗喻其危机。恰恰相反，这个词描述了中国医改其实取得了阶段性的成果。借国家卫计委主任李斌的话说，中国特色基本医疗卫生制度立柱架梁的任务基本完成。

　　但人到中年，已经过了知识阅历能力增长最快的年纪，也终于在摸爬滚打白手起家之后小有成绩，成了全家人的依靠，却终于没有了退路，未来的每一步甚至不容有失。

　　医改到中年，如何走下去。

　　1.那年医改也是小鲜肉

　　2009年，中国医改启动。用现在的眼光审视当时的医疗卫生服务体系，几乎可以说那就是个半成品，稚嫩得很。

　　于是，医改在当年捧红了一个说法：看病难看病贵。

　　在那样的背景下，中国医改的基本任务被当时的卫生部长陈竺描述成“四梁八柱”。也就是说，这个体系在进一步完善之前，首先需要搭建一个框架。

　　在随后的八年里，中国医改的推进速度令人咋舌。在柳叶刀杂志的报告中，中国成为全球医疗卫生事业进步最快的5个国家之一。

　　2011年，仅推进两年后，国家基本药物制度实现全覆盖；

　　2013年，基本医保实现全覆盖；2016年，大病医保全覆盖写入政府工作报告；

　　2015年，民营医院达到14518个，历史性超越公立医院数量；

　　2015年，县级公立医院改革全面推开；2017年，公立医院改革全面推开；

　　2017年9月30日前，所有公立医院取消药品加成；

　　2017年10月底前，所有公立三级医院加入医联体；

　　2017年，个人卫生支出20年来最低，家庭医生签约4.3亿，分级诊疗体系初步建立；

　　2017年，两票制启动；2018年，两票制全面推行。

　　在中国医改启动八年之后，“全覆盖”成为改革的新常态，并享受着来自世界的赞誉。

　　就好像一个中年男人经常听到妻贤子孝、事业有成、人生赢家的夸赞，却从未向人讲述过深夜回家的路上，独自坐在驾驶室里抽过多少支烟。

　　2.医改中年：短缺

　　人到中年，养一家老小，缺钱；去云游四方，缺时间；想创业改变世界，缺勇气、缺资源。在一个看似拥有一切的年纪，“短缺”却成了最大的问题。

　　当赞誉从世界涌来时，中国医改恰恰开始真正面对全球医疗卫生体系的最大难题：短缺。具体而言，就是缺人和缺钱。

　　缺人，当然是指缺医生，尤其是缺优秀的医生。

　　全科医生短缺、儿科医生短缺、妇产科医生短缺、病理科医生短缺、精神科医生短缺、康复科医生短缺、急诊科医生短缺、麻醉科医生短缺、护士短缺……总而言之一句话，优质医疗资源短缺。

　　分级诊疗压缩大医院的门诊，让病人到基层去就诊。但问题是，我们从前就有基层医疗服务体系，患者不去是有原因的。换过一个角度来想，如果基层的医疗技术能力没有实质性的提高，患者真的来了，他们敢接吗？

　　可是，培养一名医生，从学习、实践到成熟，少说也要十二三年，而且成本非常高。就算我们全力以赴去培养医生，培养的速度能赶得上需求增长的速度吗？

　　缺钱恐怕让人难以理解，因为医疗产业中经常听到的一句话就是“不差钱”，而且动不动就讨论免费看病的话题。但那显然是天方夜谭。

　　尤其是，近期的基因疗法、免疫疗法相继进入市场，更加凸显了钱对于生命的重要性。

　　比如诺华的CAR-T抗癌药，定价47.5万美元，Spark公司治疗天生性黑蒙症的基因药物Luxturna更是定价100万美元。

　　当我们没有手段的时候，放弃是种无奈的选择；可是科技明明已经制造出了治病的方法，却要因为没钱而放弃吗？而现实就是，很多放弃就是因为钱。

图片来自丁香园

　　有人梳理过英国的NICE（全名为英国国家卫生与临床优化研究所，The National Institute for Health and Care Excellence）在2011-2016年的五年时间里，至少拒绝过14种抗癌药。原因？贵呗。

　　这是在治疗疑难重症上的缺钱，那么在预防保健上呢？大量预防保健，包括康复的项目无法得到医保报销，还不是因为医保目前无力覆盖么。

　　也许随着未来支付方式的改革，医保能够在过度医疗上发挥有效作用。但大量新疗法的出现将有可能挑战医保支付的伦理底线：不用，不能救命；用，不能救更多人的命。

　　这些问题看起来都必须解决，但看起来真是不好解决。尤其是，曾经在医改中所向披靡的“全覆盖”看起来也已力不从心了。

　　作者：胖九 健康智汇