随着我国经济的迅速发展和国民生活水平的显著提高，公立医院的现状越来越不能满足居民日益增长的医疗卫生需求。党的十八大提出了让市场在资源配置中起决定性作用，这为民间资本在医疗卫生资源的配置中发挥作用提供了坚实的理论基础。对医疗卫生领域而言，采用PPP模式，既能激发民间投资的活力、缓解财政压力，又能利用现代企业制度有效地提高医疗机构的医疗服务供应水平和经营管理效率，有助于促进医疗部门的改革，在建设健康中国、增进人民健康福祉等方面具有积极意义。然而，尽管医疗PPP项目在发展过程中虽然发展潜力巨大，影响深远，但就目前实施现状来看，其仍因顶层设计的缺失、管理体制的束缚、地方政府和社会资本方对医疗领域的认识程度、投融资回报机制、监管和退出机制、行业自身壁垒、第三方机构缺失等一系列问题而面临诸多挑战。

　　一、主管机构交叉重叠，权责利界限难分清

　　1、挑战分析

　　围绕医疗PPP项目，专控项目质量的国家发展改革委和注重“稳增长”的财政部一直因界限划分模糊，存在权责重叠而争论不休。2016年7月7日召开的国务院常务会议上，首次明确推进PPP工作的部门职责分工——财政部负责公共服务领域的PPP项目，发展改革委负责传统基础设施领域的PPP项目。尽管如此，医疗PPP项目中，管项目的发展改革委，管财政的财政部，管城市建设的住建部，管银行的银监会……而国家卫生计生委和国家中医药管理局作为医疗行业的主管部门却一直处于失声状态。众多部门或越权管辖或相互扯皮，医疗PPP项目的第一主管机构并没有明确界定。医疗PPP项目主管部委的混乱给项目实施带来很大困扰和不可预期性。

　　2、破解对策

　　针对如此管理现状，各管理部门要尽快协商，出台相关政策法规，明确各部门在医疗PPP项目的各个时期、各个环节中的职责和应该发挥的作用。建议在中央和省级卫生计生行政部门新设立职能机构，或者职能挂靠在财务部门，专门负责审批和监管医疗PPP项目，确保各级政府对项目的监管力度。同时，各部门在分工明确的基础上也要进一步加强协调配合，形成政策合力，积极推动政府和社会资本合作顺利实施。对于涉及多部门职能的政策，要联合发文；对于仅涉及本部门的政策，出台前要充分征求其他部门意见，确保政令统一、政策协同、组织高效、精准发力。真正做到找准自身定位，理清各自的职能范围，协调推广医疗PPP。

　　二、医疗PPP项目的政策法规、制度体系矛盾重重

　　1、挑战分析

　　近几年来，财政部和发展改革委相继发布了有关PPP操作事项的系列重要政策文件，但这些政策文件均效力较低，操作性不强，且文件仅系单一部门所发，无从得知其他部门的意见，这种各自为政的做法也造成文件之间衔接困难、缺乏系统性和全局性，由此也产生了法律规范间相互冲突、不断变更等一系列问题。2016年1月财政部已率先完成《中国政府和社会资本合作法（征求意见稿)》的意见征集，但正式版本尚未公布，无法成为遵循依据。一部高层面、强权威的PPP立法亟待出台，专业性的医疗PPP领域的相关立法更是遥遥无期。由此可见，医疗PPP项目的法律体系缺失使得项目缺乏良好的法律环境和稳定的政策预期，限制了医疗PPP项目的发展。

　　2、破解对策

　　解决医疗PPP项目的法律规制问题，首先要着力解决法律规范的制定权之争。针对我国目前PPP项目管理现状，可考虑采取“双轨制”的制度设计。一方面，化解争议，统一和完善立法，填补空白。由全国人大常委会在结合医疗行业自身特点、医疗体制改革的相关政策和PPP项目的普遍问题的基础之上，认真倾听各级地方政府和社会资本方的意见和建议，并邀请国家卫生计生委加入，同时借鉴法国、日本、韩国的PPP立法体系，制定出针对医疗PPP项目的以优先保障公共利益、平等合作等为基本原则，对医疗PPP项目的土地、应用领域、实施过程、项目评价、风险分担、利益分配、税收、审计、民营非营利医院的进入和退出机制、营利性医院的公益性保证、公立医院以无形资产和技术人才入股营利性医院的法律依据、私人资金、管理团队和公立医院技术人才在PPP模式中的权益维护和规范制约等基本法律问题进行规范的单行法。通过法律来保障社会资本方的各种权利，提高社会资本方的积极性；规范政府与社会资本方的履约行为，保证政府和社会资本方能有效分担风险。

　　另一方面，相关主管部门和卫生计生委以及地方政府应通过合作，再结合各地的实际情况并借鉴英国、加拿大、澳大利亚的PPP政策性文件，根据医疗PPP法律，做好已有政策性文件的清理和变更工作并出台配套政策，对PPP项目的立项、投标、建设、运营、管理、质量、收费标准及其调整机制、项目排他性及争端解决机制，社会资本参与公私合作项目的回报途径以及移交等环节进行具体规制，协调好各项文件的有效衔接。

　　三、政府对医疗PPP项目的认知和操作存在问题

　　1、挑战分析

　　首先，政府对医疗PPP项目定位不清。目前，相当一部分政府对医疗PPP模式的概念不了解并且缺乏医疗PPP项目运行的经验和能力。视医疗PPP项目为政府财政压力剧增、融资渠道萎缩的现状下的变相融资手段，政府回购、明股实债等问题突出，对自身的责任认识不清，对社会资本方的利益得失考虑不够，不能很好地贯彻“收益共享、风险共担”的理念。其次，缺乏对医疗PPP项目的适用性审查。受政府对医疗PPP项目定位的影响，一些地方政府为尽快上项目，对项目的入选条件把关不到位。《可行性研究报告》不充分，或用《项目建议书》代替《可行性研究报告》，没有进行深度的物有所值的论证……不合标准的医疗PPP项目的大肆扩张使政府与民逐利，严重损害了社会资本方的利益。再次，政府与社会资本方之间缺乏政治互信。首先，政府在招标过程中喜欢优先选择国企以规避“官商勾结”的误解和国有资产流失的指责；社会资本方因医疗PPP项目周期太长而怀疑政府的契约精神。政府的“歧视性”行为也进一步挫伤了社会资本方的积极性。政府的排挤和自身的怀疑使社会资本方获得项目的机会更加渺茫。

　　此外，政府的信用问题和多变的政令亦使项目落地困难重重。一是政府兑现问题。地方政府往往自恃处于强势地位而不履行或拒绝履行合同约定、随意调整合同约定条款、拖欠款项等；部分官员的腐败行为更是加剧了违约的风险；虽医疗PPP合同中均有争议解决机制，但本地化的处理机制更使社会资本方的利益备受侵害。二是政策变更问题。一些地方政府在制定新政策时，可能并不考虑社会资本方的利益，随意制定新政策或变更原政策。政策的突变往往使社会资本方猝不及防，损失严重，大大提高了项目落地实施的难度。三是政府换届问题。由于医疗PPP项目运营期通常长达20～30年，一些地方政府换届后，往往是为了实现自己的政治抱负而“另起炉灶”，使得PPP项目的实施和监管等一系列政策缺乏连续性。导致社会资本方往往无所适从，十分被动。最后，政府补助问题。在医疗PPP项目中，有些医疗机构定位为非营利性机构，在通常情况下，为吸引社会资本和支持其发展，政府会采取优惠的税收政策或给予适当的财政补助。但财政补助资金一般会有指定用途，难以根据医疗机构的现金流自由调配，这就容易导致有限的财政补助不能为医药科研、绩效激励、购买先进设备等提供资金支持，最终导致医院经营步履维艰，为项目的失败埋下隐患。

　　2、破解对策

　　要扭转当前这一现状，需要从以下几方面入手。首先，政府对实施医疗PPP项目的目的要有一个明确的认识，通过政府与社会资本方合作办医来弥补政府财政的不足，激发社会资本活力，最终目的是为百姓提供充足的优质高效的医疗资源。政府在遴选医疗PPP项目时，应优选定位为非营利性医疗机构、有一定的投资（再投资）要求、运营规划丰富细致、满足投资市场属性要求、属于政府重点建设民生工程或改革重心、政府财力能够覆盖医疗补助范畴的项目。其次，政府要严格规范采购过程中的资格条件设置问题，杜绝央企、国企利用自身的规模和业绩优势构建进入壁垒[9]，给予社会资本方更多的进入机会。政府在选择社会资本方时，应在考虑社会资本方是否介入医疗核心领域的基础上，根据实际需求科学理性评估社会资本方是否具备以下条件：合法的法人主体、财务状况良好、具备资金实力和融资能力、运营能力和业绩要求、技术能力和资质、合法合规经营、项目管理能力以及医疗服务供给能力等条件要求。通过严格审查和规范操作，来增强双方的政治互信。

　　再次，为降低因政府信用导致的项目失败风险，政府要改变强势地位，平等参与，增强契约精神，坚持全面履行原则。双方需谨慎周全地签订医疗PPP项目合同，将涉及双方权益与责任、项目投资、项目筹资、项目产品或服务标准、收入与成本费用核算办法、项目产出价格调整办法、社会投资方合理回报水平和测算方法、收益分配办法（各种可能的情况都需要有预案）、绩效考核奖惩办法、政府补贴、政府税费、项目特殊情况的处理（中止合作与退出）、风险分担、移交、结束合作、争议处理等重要事项，需要明确、无歧义地约定并明示。在医疗PPP的合同管理中，坚持平等合作、维护公益、诚实守信、公平效率、兼顾灵活原则，严格履约。为使政府更好地履行合同，要推进政务诚信建设，建立失信违约记录，对政府责任人进行项目全流程阶段的信用记录和评价，实施失信惩戒措施。因违约而发生争议时，可考虑通过友好协商、专家裁决、仲裁等非诉讼的手段来解决，以尽量规避地方保护主义。另外，确实需要制定或变更政策时，要兼顾公共利益与社会资本方的利益，严格遵循比例原则。并且要做好政策的延续性工作，遵守信赖利益保护原则，确保换届不换令；若违反这一原则，则要按照2016年11月29日最高人民法院网相继发出的《最高人民法院关于充分发挥审判职能作用切实加强产权司法保护的意见》以及最高人民法院印发《关于依法妥善处理历史形成的产权案件工作实施意见》的通知要求，因政府换届、领导人员更替等原因违约毁约的，政府方要承担法律责任。还要建立政府决策失误的责任追究制度，保证政策的科学性和稳定性。

　　最后，政府还要在继续通过减免税费等间接手段支持社会资本方之外，强化直接投入的责任意识，并对可行性缺口补助进行全面的定向定量调配，以充分发挥政府补助的作用。另外，要强化政府监管部门、医药卫生监管部门的职责意识，通过监管部门对项目实施的过程、质量、技术、价格等方面的追踪督导来倒逼政府和社会资本方的规范参与，提升项目的质量和供给的效率，维持双方的长期合作关系。

　　（未完待续）