四、监管环节滞后，导致隐患突显、问题频发

　　1、挑战分析

　　在医疗PPP项目实施过程中，地方政府的监管意识不足，重融资轻管理，仅习惯于将投资回报高低作为谈判的核心，忽略项目未来运营的质量和效率。导致一些社会资本方利用监管漏洞，包装存量项目，骗取财政补贴，严重偏离医疗PPP项目初衷。此外，绩效评价体系的缺失也使绩效评价因缺乏可操作性而流于形式。

　　2、破解对策

　　为规范医疗PPP项目的实施，应对项目的全过程进行严格监管。首先，要建立并完善绩效评价体系，包括对建设过程和运营过程的监管和评价。绩效评价可以项目建设的效率和运营服务的数量和质量标准是否达到公众的需求标准为宗旨。主要考核指标可设定为工程质量指标、成本指标、医疗服务水平类指标、医疗服务价格指标、财务经营状况类指标、医院发展类指标、满意度类指标等，并可根据医疗PPP 项目发展理念，设置不同的权重及打分项。其次，在项目的建设时期，可借鉴澳大利亚的经验，由卫生部门设立的工作委员会负责日常的项目监督与评价工作，其与项目公司的执行委员会对接，双方共同掌握项目的相关指标信息，并且据此可以同时监督项目日常运行情况，包括采取必要的审计与现场检查的措施等。而在后期运营的过程中，还可参考西班牙瓦伦亚医院的监管模式，通过合同声明运营医院的利润上限和患者流动率，政府部门则依此指标向社会资本方征收一定比例的罚金。实际操作中利用多方公立机构开展对医院运营情况的监管，包括区域委员会、医事服务混合委员会等，同时医院需接受当地政府部门以及第三方部门的审计。

　　五、金融市场不完善，融资渠道不通畅

　　1、挑战分析

　　医疗PPP项目所需的资金量大、周期长，对社会资本的资金筹集能力提出了极大的考验， 融资难依旧是掣肘PPP发展的关键因素。首先，期限错配问题。由于医疗PPP项目存续期较长，一般为20～30年，即项目方需要得到长期稳定的融资，但是一般的金融机构考虑到其中的不确定性和流动性问题，不愿承担风险，在参与时会有所迟疑，不太情愿全程参与，希望能够仅参与其中的一部分，这就是项目方和资金方的矛盾之处，“短”配“长”的问题，必须兼顾流动性和收益性。其次，融资方式较为单一且融资难度大。现存的医疗PPP项目多以债权融资为主，传统的商业贷款是债权融资的主要模式，但其利率过高、周期较短，难以适应医疗PPP项目收益低、周期长的特点。而医疗PPP项目的资产权属不清；项目公司对项目土地只有使用权，需经政府同意才可对使用权进行抵押；PPP项目多为在建项目，存量资产短缺等诸多问题又很难满足商业银行的抵押要求。此外，抵押増信不足，商业银行近年来的银行不良贷款余额飙升、不良贷款率激增，导致其在信贷投放过程中更为谨慎。最后，金融机构创新动力不足，国内目前尚未建立项目融资的金融服务体系，难以实现以项目未来收入和资产为质押的银行贷款。加之股权结构设计、股权退出、股权投资“风险大、利润薄”等难题未解，导致股权融资在融资过程中运用甚少。基于以上，金融机构在参与医疗PPP项目时顾虑重重，审慎参与医疗PPP项目，致使医疗PPP项目资金缺口巨大，难以落地。

　　2、破解对策

　　针对制约医疗PPP项目发展的关键因素——融资难问题，可以考虑从以下几个方面入手。

　　一是创新融资担保方式，解决质押担保问题。用法律法规为创新融资担保方式提供重要保障，通过法律法规规定金融机构开展特许经营权、购买服务协议预期收益等担保创新类贷款，探索利用预期收益进行质押的贷款，并允许将这些收益作为还款来源，破解质押担保难题。

　　二是建立医疗PPP项目产业基金，解决资金来源问题。目前国际上已有部分国家设立了专项基金为PPP项目融资，如加拿大设立了国家PPP基金，印度、菲律宾、印尼等国家设立了项目基金。另外，根据《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，对于非营利性医疗机构，地方还可通过设立健康产业投资基金等方式，为社会资本方提供建设资金和贴息补助。

　　三是增加融资工具种类，探索完善社会资本项目收益债券、债权投资计划、股权投资计划、资产支持计划等融资工具的使用，延长投资期限，并引导社保基金、保险资金等购买收益较为稳定、回收期长的民营资本发行的债券。

　　四是充分发挥资产证券化在医疗PPP项目中的作用。2016年，国家发展改革委、中国证监会联合印发了《关于推进传统基础设施领域政府和社会资本合作（PPP）项目资产证券化相关工作的通知》，国务院有关部门首次正式启动PPP项目资产证券化，为资产证券化提供了实施基础。对于完成审批、签订医疗PPP项目合同、工程质量达标、稳定安全运营2年以上、现金流稳定、项目公司具有持续能力的医院可以支持其进行医院资产证券化操作。操作过程中应严格遵守证券投资基金业协会发布的《资产证券化业务基础资产负面清单指引》和证监会发布的《资产证券化监管问答（一）》。通过资产证券化拓宽融资渠道、降低融资成本、提高资产流动性，规范医疗PPP项目操作，促进医疗PPP项目回报率的合理确定。

　　五是利用股债结合模式进行融资，解决股权融资风险高的问题。2016年全国两会通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确要求“开发符合创新需求的金融服务，稳妥推进债券产品创新，推进高收益债券及股债相结合的融资方式。”通过夹层融资、可转换债、优先股等多种方案结合股权融资和债权融资的优点解决股权投资“风险大、利润薄”的问题，提升融资效率。

　　六是建立全国统一的医疗PPP项目资源电子交易平台，允许执行和移交阶段的医疗PPP项目进行转让、交易和托管，当社会资本方因为资金短缺、筹资能力下降、自身运营困难等因素不得不放弃进行中的医疗PPP项目时，一方面可以通过交易获取前期投入资金缓解自身经营问题；另一方面也可以避免运营中的医疗PPP项目停摆。

　　最后，要认真遵守《信息公开管理暂行办法》，及时披露医疗PPP项目的完整信息，为医疗PPP项目盘活资金，吸引社会投资人和保障公众利益提供支持。

　　六、退出机制不畅通影响社会资本方的积极性

　　1、挑战分析

　　完善的退出机制是社会资本参加医疗PPP项目“盛宴”不可或缺的重要保障，但是目前地方政府在医疗PPP的推广进程中，重准入保障，轻退出安排。2014年12月，国家发展改革委颁布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》，在加强政府和社会资本合作项目的规范管理部分，将退出机制作为重要的一环予以规范，并提出政府要“依托各类产权、股权交易市场，为社会资本提供多元化、规范化、市场化的退出渠道。”但是并未明确规定具体的操作流程。在实际操作中，由于股权变更限制较多，加上医疗PPP合同体系之间的传导性和交叉性，尤其是融资合同的股权变更限制等内容。使得社会资本很难以正常方式退出，所以，现有政策对社会资本退出机制的安排，偏重于非正常情形下的临时接管等，对正常情形下社会资本方的退出方面，规范和细化较少，亟待补充完善。

　　2、破解对策

　　笔者认为社会资本方的退出机制应是：若是提前终止则完整的程序应该是，项目发生了社会资本方违约的事由，政府方应依约催告社会资本方改善，如果改善无效果，政府方通知融资方对项目公司行使介入权，如果融资方行使介入权无效果，再由政府方发动提前终止医疗PPP合约的程序，政府方收购项目资产时，应根据三方直接接管协议，将款项支付给融资方。若是正常退出，可利用资产证券化这一资金退出渠道。2016年8月10日，国家发展改革委印发《关于切实做好传统基础设施领域政府和社会资本合作有关工作的通知》，明确提出推动PPP项目与资本市场深化发展相结合，依托各类产权、股权交易市场，通过股权转让、资产证券化等方式，丰富PPP项目投资退出渠道。据此，作为医疗PPP项目社会投资人的施工单位和作为初始财务投资人的金融机构均可以利用资产证券化工具退出医疗PPP项目，转由更适合长期投资的保险、社保基金等债券投资人持有项目资产，提高投资使用率。

　　七、医疗PPP项目中介服务鱼龙混杂

　　1、挑战分析

　　医疗PPP项目涵盖的领域广，项目实施较为复杂，在医疗PPP的全生命周期中所需的核心文本众多，包括实施方案、物有所值评价报告、财政承受能力论证报告、资格审查文件、采购文件、响应文件、评审文件、谈判文件、项目合同等，要求从业人员具备经济、财会、金融、工程、管理、医学等方面的专业知识积累。医疗PPP的迅速发展，也使医疗PPP咨询服务快速爆发。但是依旧存在以下两个问题：一是对PPP咨询服务的认识不足、重视不够，没有聘请专业第三方咨询机构的意识。二是咨询服务机构专业能力参差不齐。因为业务爆发，很多之前没有从事过医疗PPP咨询、或者没有医疗PPP运作经验的机构也开始介入这个市场，未能为项目提供专业性指导，导致PPP中介服务市场乱象丛生。

　　2、破解对策

　　医疗PPP项目参与方要总结以往失败的PPP项目的教训，提高在项目的整个实施过程中对咨询服务的重视程度。最重要的是加强医疗PPP专业人才的培养。医疗PPP模式涉及的专业知识非常广泛，具体涉及法律、金融、财务和医疗行业知识等方面，需要进行系统培训，培养专门人才；其次，建议相关主管部委牵头，地方政府配合，聘请经验丰富的咨询顾问团队全力打造少而精的标杆项目，以期在全国范围内实现引导和示范效果。当然，从事医疗PPP项目咨询的人员也要发扬“干中学”的精神，不断提高对医疗PPP项目的熟练程度和经验技巧，增强自身的业务能力，为医疗PPP 项目的成功实施提供科学指导。

　　详见《中国医院》杂志2017年第11期文章《医疗PPP项目面临的挑战及破解对策探讨 》，参考文献略。作者：北京中医药大学人文学院张玉鹏，邓勇。

　　（完）