导读

　　医联体是推进分级诊疗制度的重要载体，托管模式是医联体的一种新的实践形式，从建设目标及思路、制度保障、建设内容、主要问题及应对措施四个方面,介绍了托管模式下利用互联网+技术进行儿科分级诊疗平台建设的工作实践。

　　2015年9月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），部署加快推进分级诊疗制度建设。2017年1月，国家卫生计生委发布了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，明确指出要以医联体为载体推进分级诊疗工作。

　　分级诊疗制度是合理配置医疗资源的重要手段，其本质是不同层级医疗服务机构在诊疗功能上的延续与分工协作。相对于我国医疗服务的提供和利用与居民对医疗服务的需求不相匹配的整体卫生资源配置现状，儿科医疗资源的过度集中、儿科医务人员严重不足的供需矛盾更加突出，为了更好地解决这个矛盾，北京儿童医院结合自身在国内儿科领域的位置，早在2013年就成立了专科医疗联盟-北京儿童医院集团，在集团发展的过程中，也在不断尝试新的医联体模式，2015年分别托管了顺义妇幼保健院和保定市儿童医院，并在2016年启动了托管模式下儿科分级诊疗平台建设工作。

　　1、建设目标及思路

　　分级诊疗工作的推进离不开信息化的支撑，随着互联网+以及“云、大、物、移、智”等新技术不断发展和成熟，为整个医疗行业的信息化发展提供了强有力的技术驱动力，北京儿童医院分级诊疗平台（以下简称“分级诊疗平台”）的整体建设目标及思路可以总结为：积极利用托管模式的机制优势，充分发挥先进信息化手段的技术支撑作用，切实落实好《指导意见》中提出的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式。分级诊疗的一个关键点是加强基层医疗机构的服务能力，托管模式下，实行总院长负责制，我院向被托管医院派驻执行院长、管理团队以及专家，通过变“输血”为“造血”积极扶持基层医院建设，提高基层医院服务能力，最终实现优质医疗资源下沉。托管模式下两级医疗机构的联系相比传统医联体模式更加紧密，更容易实现同质化管理，这在管理决策层面对分级诊疗工作的落地本身就是一个很大的保障。

　　2、制度保障

　　作为一所集医疗、科研、教学、保健于一体的三级甲等综合性儿科医院应该更多的承担的是提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。为了保障分级诊疗工作的顺利开展，更好的引导患者合理就医，在分级诊疗平台建设的开始结合政策要求和我院及被托管医院情况制定了一系列的相关制度。

　　目前现行的主要有七个方面的管理和专业制度。《分级诊疗平台医疗机构准入标准》从人员标准和管理标准对接入分级诊疗平台的医疗机构的资质提出了明确要求；从母婴ABO血型不合溶血病、支气管肺炎等儿童常见疾病入手，制定了《分级诊疗体系常见疾病上转、下转标准》；为了对转诊的质量进行监督管理，制定了详细的《分级诊疗体系转诊质量评价方法》，从医生印象、入院评估、诊断符合率等方面对转诊质量进行精细化评价；《分级诊疗体系转诊绿色通道工作办法》对病人上转和下转的制度和流程都给出了明确的说明；《分级诊疗体系图像采集准入标准》对接入分级诊疗平台的医疗机构的图像采集标准给出了要求和指导；《分级诊疗体系检验结果互认的实施方案》对接入分级诊疗平台的医疗机构的实验室资质以及检验项目的互认依据及项目范围都进行了明确的阐述；《分级诊疗工作教育培训工作方案》针对分级诊疗工作的开展以及分级诊疗平台的使用从培训方案、培训内容及培训考核都给出了完善的方案。

　　3、建设内容

　　3.1 整体架构及特点 分级诊疗平台是互联网+技术推进分级诊疗工作的一个典型应用，平台在技术架构上采用了是B/S架构、基于配置管理，充分发挥互联网技术优势有效解决了物理空间的限制。分级诊疗平台通过与院内HIS、PACS、RIS、LIS等信息系统以Web Service标准接口进行交互获取相关资源信息；分级诊疗平台建设完成了包含注册管理服务、基础数据维护服务、支付服务、门诊预约模块、检查预约模块、检验预约模块以及住院预约模块等服务和功能模块，既解决了患者分级就诊的医疗需求，也满足了对平台接入医疗机构运营管理的要求（见图1）。

图1 分级诊疗平台整体架构

　　3.2 业务场景及流程 当患者在被托管医院就诊后，如果病情需要可以通过分级诊疗平台直接预约我院的门诊资源、检查资源、检验资源以及病房资源。其中门诊预约、检查预约、检验预约的基本业务流程主要包括资源查询、预约、结算等；住院预约的基本流程主要包括转院申请、医务部门审核、医生会诊等（见图2）。

图2 业务场景及流程

　　3.2.1 门诊资源预约 分级诊疗平台可以预约的门诊资源包括除隔离等特殊号别外的所有门诊号源，为了引导患者接受分级诊疗的就医模式，首诊到基层，通过分级诊疗平台可以预约的是10天内的号源，而医院直接开放的预约时限为7天。

　　患者在被托管医院就诊后，如果需要转诊，经患者同意后，接诊医生可以通过分级诊疗平台根据就诊专业、医生级别以及预约时间等为患者预约合适的门诊资源；预约成功后，患者通过微信或支付宝等第三方支付渠道完成缴费；患者在就诊当日持预约单到分级诊疗服务中心完成相关信息关联后，到相应专业就诊。

　　3.2.2 检查、检验资源预约 需要预约的检查和检验资源主要是由于设备或人员原因无法在被托管医院完成的项目，这些项目及其注意事项统一发布在分级诊疗平台上，便于接入平台的各医疗机构参考。检查、检验资源预约的业务流程与门诊资源预约流程相似，患者检查、检验的结果在被托管医院也可以通过分级诊疗平台进行调阅。

　　3.2.3 病房资源预约 当患者病情因为复杂限于医院设备、技术条件不能解决时，可通过分级诊疗平台办理转院业务。分级诊疗平台同时支持下转业务，并且非经转诊渠道来院就医的患儿，有下转需求者也可通过平台完成相关业务。

图3 上转业务流程

　　为了更好地合理配置医疗资源，上转流程相对严格。当转诊医师判断患者有转院需要时，经由分级诊疗平台提出“上转申请”，经上级医生及医务部门确认审签后，转诊申请通过平台传送给医务部门；医务部门初审后，联系相关专家会诊，会诊后将接收病房、时间等信息反馈给被托管医院（见图3）。

　　4、主要问题及对策

　　4.1 患者电子病历信息的互联互通与共享 分级诊疗平台连接的是两级医疗机构，而患者的电子病历信息两级医疗机构之间目前仍然是独立的。实现患者电子病历信息的互联互通和共享，首先要解决数据传输的物理链路问题，可以通过专有网络来实现，但对于医院来说成本太高；其次，需加强连接医疗机构的区域信息平台的建设；再次，需要加强信息标准化建设工作，只有遵循共同的标准，互联互通才能成为可能，2014年起，国家卫生计生委推出了旨在加强医疗信息标准化应用的《医院信息互联互通标准化成熟度测评》工作，极大地推动了行业信息标准化工作的进步；最后，需要加强患者电子病历信息的完整性建设，患者电子病历信息不仅包括门（急）诊、病房的临床信息系统采集的信息，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统采集的信息，各级医疗机构仍然需要不断加强院内信息化建设工作。

　　4.2 业务实时性 分级诊疗平台采用的是B/S架构，被托管医院不需要单独部署硬件网络资源，但是在业务实时性有很高的要求。在分级诊疗平台上线之前，结合平台提供的服务内容，针对门诊预约、检验预约、检查预约、住院预约四个业务进行了反复的压力测试，通过测试发现瓶颈，对系统性能进行调优，经过不断优化，平台最终各项服务的响应时间都控制在秒级。以检验预约为例，表一给出了10个用户、30个用户、50个用户的压力测试结果。分级诊疗平台的性能及相应的负载均衡策略是在建设之初就需要慎重考虑的。

表1 检验预约压力测试结果示例

　　4.3 业务持续性 由于分级诊疗平台与医院的关键业务系统如HIS、PACS、RIS等业务系统分别进行了接口对接，这些业务系统在业务持续性方面对分级诊疗平台会造成很大的影响。例如，当医院的HIS不能满足医院发展的业务需求时或者原有的厂商不再具备提供后续服务的能力时，在考虑进行升级改造的同时，不得不考虑其对分级诊疗平台提供的业务的影响。通过加强医院信息平台的建设，有效降低院内业务系统的耦合性，使分级诊疗平台与医院信息平台对接来实现相关的业务，可以有效缓解院内各独立的业务系统对分级诊疗平台业务持续性的影响。

　　5、结语

　　《指导意见》中指出2017年是推进分级诊疗工作的关键一年，我院分级诊疗平台虽然是以托管模式的医联体为载体进行分级诊疗工作的一个尝试，还有许多需要完善和改进的方面，但其实际应用场景却也不仅仅局限于托管模式，某种程度上对分级诊疗工作的推进有一定的参考意义。

　　作者及单位：徐新，首都医科大学附属北京儿童医院