丁香园一篇署名戴老板《医改的前世和来生》的文章，转发量和阅读量创新高，网红大伽阿宝的《医改设计：别人野心超过自己的能力》的文章也迅速走红，关于医改的话题为何这么引发人们的关注，主要是面对8年新医改，政府没少投资，民营医院也没少批，医保也全部放开，医改进入深水区，“左派”和“右派”口诛笔伐狼烟四起，医改成为“众矢之的”，导致政府不满意、医务人员不满意、患者不满意。

　　1980年进入医院参加工作的我，从一个青春年少，到如今进入天命之年，经历了三次医改，包括本次新医改，作为一个亲身经历者，有着深刻的感悟，总结回顾医改过去，分析医改今生，展望医改未来，通过医改脉络的梳理，了解卫生政治经济学规律。

　　一、医改的前身

　　（一）第一阶段：医疗卫生事业与计划经济相适应

　　五十年代初期，国家把医院作为政府工作的组成部分，医院的全部收支纳入国家预算管理，医院的收入全部上缴、支出全部由政府支付，医院会计是政府会计的组成部分。１９５４年，国家对医院实行“全额管理，定额补助”的管理办法，实行一年后，于１９５５年９月３０日，卫生部、财政部下发了《关于改进医院财务管理的联合通知》，对医院财务管理实行“全额管理，差额补助，年终结余一律上缴财政”的管理办法，国家将医院作为政府的附属机构，对医院进行全额管理，按医院收支差额进行补助，医院会计采取独立核算计算收支差额，由政府按收支差额进行补助，但年终结余要一律上缴财政。医院会计仍是政府会计的组成部分，医院会计核算体系处于萌芽阶段，但还属于政府会计体系。

　　六十年代初期，政府对医院由原来的“全额管理，差额补助”改变“全额管理，定项补助，预算包干”的医院财务管理制度。卫生部、财政部１９６０年２月５日联合下发了《关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的联合通知》，国家对医院的差额补助改为包工资，国家对医院的补助逐步增加，同时降低收费标准，充分体现医院是人民卫生福利事业性质，医院仍是政府的附属机构，医院会计仍是政府会计组成部分，但医院会计在预算包干的体制下，已经对医院的收支开始实行独立核算，医院会计虽属政府会计的组成部分，但由于医院行业性特点，医院会计相对独立性已充分体现出来。

　　七十年代国家对医院经济进行了改革，医院从政府部门相对独立出来，政府对医院采取了定项补助，医院在政府补助下，实行独立核算，医院会计逐步成为相对独立的会计体系。

　　计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。其成功的经验有：

　　第一：三级医疗服务网与服务目标合理

　　各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗服务体系的主体是政府部门直接创办的国有医院，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。

　　第二：医疗卫生工作路径清晰合理

　　医疗卫生工作重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；工作技术路径选择适宜技术，强调中西医结合。突出“预防为主”，公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用，了各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，多种地方病和寄生虫病得到有效控制。

　　第三：广覆盖的医疗费用保障机制

　　城镇建立的公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者，在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。还有公益性的公共卫生服务体系，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。

　　第四：政府发挥了主导作用

　　计划经济时期，医疗卫生的投入以政府为主，政府的主导作用是决定性因素，从而保证了绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。

　　但是计划经济条件下，也不是十全十美的，国家对卫生事业总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；还存在过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性，导致当时出现的问题是“看病难、住院难、手术难”，缺医少药是当时的主要矛盾。

　　（二）第二阶段：市场化改革大失败探索被迫无奈

　　当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。医疗卫生改革的手段从最初就十分明确--“给政策不给钱”。

　　八十年代，国家对医院实行了“全额管理，定额补助，结余留用”的制度，将包工资的办法逐步改为按编制床位，实行定额补助的办法，随着国家经济体制改革的深入,医院需要解决经济独立运转,缓解由于国家补助相对减少的状况。1979年时任卫生部部长的钱信忠提出[要运用经济手段管理卫生事业],１９８１年３月１８日，卫生部发布了“医院经济管理暂行办法”，使医院的经济管理走上了快车道，1988年2月，国家对医院实现“全额管理”“差额（定额、定项）补助，超支不补、结余留用”预算管理办法。医院会计为了适应医院改革、开放新形势的需要，于1989年进行了一次建国以来医院会计制度比较大的一次改革，为解决医院自我维持，建立了事业发展基金、奖励基金和福利基金，为反映医院医疗、药品、制剂各自的经营成果，对三项内容进行了分别核算，为提高医院会计信息质量，改收付实现制为权责发生制，改收付记帐法为借货记帐法，此次医院会计制度改革，对加强医院经济管理、规范医院会计行为，提高医院会计信息质量，促使医院经济发展具有深远的意义，医院会计核算体系已成为独立的会计体系。这一阶段中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1／3，到1990年降为1／4。

　　进入九十年代, 1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。正是在这一阶段，医院点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对，整个90年代，市场化的声音，一直处于主导地位。1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。

　　国家财政部、卫生部联合制定的《医院财务制度》与《医院会计制度》于1999年1月1日施行。

　　2000年国办发[2000]16号《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》,明确了我国医药卫生体制改革的大政方针。同时出台了13个配套文件分别是:《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗机构有关税收政策的通知》、《关于改革药品价格管理的意见》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》、《关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》、《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。标注着新一轮医改起航。

　　2000年，仇和宿迁以完全“市场化”卖光医院改革映入人们的视线，五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。 而这一切主要是源于财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978 年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17个百分点。如今的螳螂入狱的仇和，还留给医改的市场派和计划派一个大的作业题，争吵不休。

　　第一：确立了医院基本走向是商业化、市场化

　　政府对医疗卫生事业投入大幅度下降，新建医院的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。在医院内部微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。传统的三级医疗服务网络被打破，乡村医生没有了集体的支持保障、乡镇卫生院断奶断粮、县级医院龙头作用没法发挥，医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争阶段，物竞天择适者生存法则表现的淋漓尽致，医院都成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。公共卫生领域也在追求经济目标。医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式相悖，加剧了城乡差别、地区差别、贫富差别，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。医疗服务公平性大幅度下降，“看病难、看病贵、因病致贫、因病返皮”，成为此阶段的主要矛盾。

　　第二：医疗服务的公平性下降

　　在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%左右。绝大部分医疗服务上的需求，基本上取决于个人和家庭的经济力量。医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善。

　　第三：政府善尽投资责任缺位引发社会问题

　　政府对卫生投入增幅下降，改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，一些卫生、健康指标甚至出现恶化现象，SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。还有带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题，此阶段医患矛盾上升和激化，中国特色的“举证责任倒置”也就是此阶段的产物，也是无奈之举，长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

　　第四：趋利动机明显医改目标偏失

　　简单将医疗服务机构视同于一般企业，确定为第三产业，选择了一条过度市场化的改革道路，政府忽视或放弃自己的责任，通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标，鼓励医疗卫生机构追求经济目标的结果，必然损害社会和患者的利益。

　　分析此阶段存在问题的同时，也要分析此阶段取得的成绩，通过市场化改革，医疗服务领域的供给能力得到提高，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。通过市场化改革，提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，医院内部运转效率和经济质量得到了提高。

　　（三）第三阶段：反思大讨论阶段

　　“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话。6月20日，《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。看病贵、看病难成为社会问题，医改基本不成功这个判断，相信很多人深以为然。

　　2005年7月，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”的结论，报告指出当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，因此得出结论，即医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。市场化改革探索，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制也都发生了非常大的变化，对医疗卫生事业的行政管理职能不断弱化，资金投入力度下降，鼓励支持医院自我发展，从此开启了医院创收的先河，也是今天医院趋利性的源头。

　　（未完待续）