-----医疗过错的成因探析（12）

　　我们说教育诚然存在问题，但是总有一些人的方法是对的。所以个人的努力也是存在差别的原因。练武的有一句话是无招胜有招。俗话说，书读百遍，其义自现。人们对诊疗规范的学习，仅仅是浅尝辄止，停留在记忆的阶段。这个时间，诊疗规范还只是一些知识，没有成为一种方法。人们还没有看到诊疗规范是一种诊疗疾病的方法。这个阶段的诊疗规范，还没有成为一种推理的方法。这个阶段的诊疗规范只是靠快速思维的比对和提取激活一些想法。

　　很少有人能记住诊疗规范的全部内容，总有些内容你是记不住的，总有些时候你会忘记一些东西，而恰巧这些东西是很重要的。所以，当你用快速思维从记忆中提取规范的内容比对的时候，有一些关键的内容你忘了，所以有一些风险你就不会意识到。而这个时间，诊疗规范还没有成为一种方法，你就看不到自己的错误，就很难弥补这个错误，因为你的脑海里根本不存在这个风险。

　　比如，我们前面谈到的一个肠梗阻的案例。在这个案例中，两家医院的医生已经诊断为肠梗阻，并采取了保守治疗。但是遗憾的是，患者还是去世了。我们现在知道，患者的死亡是因为未能及时手术治疗造成的肠坏死所导致。而未能手术治疗的原因有两个，一是没有按照肠梗阻的诊疗规范要求明确六个问题，特别是没有明确是否属于绞窄性肠梗阻，丧失了手术的时机。二是，在保守治疗无效的时候，没有进行手术治疗，丧失了救治患者的机会。

　　诊疗规范对于肠梗阻的诊断有明确的要求，需要确六个方面的原因：1、是否肠梗阻2、是机械性还是动力性3、是单纯性还是绞窄性4、是高位还是低位梗阻5、是完全性还是不完全性6、是什么原因。其中特别指出对于区分是单纯性还是绞窄性这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。

　　但是很多人只是看到了知识，而没有看到知识背后的诊疗思维方法。诊疗规范实际上是指引医生如何诊断和如何避免过错的方法。严格遵守诊疗规范就能得出正确的诊断和采取正确的治疗措施。

　　对于肠梗阻而言，明确以上六个方面，基本上就把肠梗阻的的原因、特点和危险程度都考虑到了，由此可以作出正确的判断和采取正确的治疗措施。而其中重点强调区分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的重要性在于，绞窄性肠梗阻因为影响血运，如不及时处理会造成肠道坏死，引发严重后果。区分单纯性和绞窄性肠梗阻可以避免因为肠道坏死造成严重后果，这是规定的目的是为了正确诊断和治疗，也是避免出现过错的方法。

　　而诊疗规范中之所以规定“保守治疗无效需要进行手术治疗”，也是为了防范出错。虽然在诊断的时候，没有绞窄性肠梗阻的表现，但是有可能是症状不典型而遗漏，或者是存在其他可能导致肠道坏死等严重后果的原因。为了防止遗漏和误判，在保守治疗无效的时候，需要进行手术治疗排除其他存在的风险。

　　意识不到的风险才是最大的风险。医生并没有意识到诊疗规范的真正的意义，所以也不重视诊疗规范的规定，所以在诊断的时候并没有严格依照诊疗规范的规定明确肠梗阻诊断所需要明确的六个问题，也没有区分单纯性还是绞窄性肠梗阻，所以未能对患者采取正确的诊断和治疗措施，造成了患者死亡。这本来是应该避免的。

　　当医生只是根据快速思维的第一反应考虑到肠梗阻，而没有意识到绞窄性肠梗阻的严重危害，他意识不到保守治疗有可能会造成患者死亡的严重后果，就很难去改变自己的治疗措施。而如果诊疗规范消化吸收，医生就会明白为什么肠梗阻的诊疗规范需要明确六个方面，就会明白为什么必须明确是单纯性还是绞窄性肠梗阻，就会明白绞窄性肠梗阻为什么必须立即进行手术，也就会明白保守治疗无效为什么要手术治疗。如果医生严格遵守诊疗规范，就不会出错。医生对正确诊疗思维方法的忽视，导致医生忽视具体的诊疗规范，而医生对诊疗规范的不熟悉，又导致医生很难采取慢性思维进行推理，所以，医生只能是使用快速思维进行诊断和治疗。

　　这个案件对我的触动很大。因为，肠梗阻的规范明确具体，因为患者仅仅是一个肠扭转，及时手术是可以避免死亡的悲剧的。而且，从发病到死亡有十几天的时间，完全有充足的时间，在这十几天里，患者的腹痛并未减轻，这些疼痛实际上是在提醒医生的判断是错误的。但是患者还是到最后出现了肠坏死，虽然进行手术，但是为时已晚，还是造成了患者死亡。

　　每一个规范的规定都不是毫无用处，但是医生为什么不去遵守它。如果能够翻翻书，看看规范，完整的按照肠梗阻的规范去诊断和治疗，患者就不会死。但是没有如果，没有假设，没有也许。

　　每一规范都有它存在的意义，而只有医生意识到诊疗规范的真正意义，才能意识到诊疗规范在诊断治疗中的重要性。而诊疗规范只有消化吸收，知识才能转化为一种方法，才能用到具体的疾病，解决具体的问题，避免出错。

　　要避免医疗过错，诊疗思维方法是一个方面，而对知识的消化吸收也是一个很重要的方面。只有将脑袋里的知识消化吸收成自己的，把知识变成方法，才能用到具体的事，解决具体的问题。

　　消化和吸收是一个过程。就像吃饭一样，不是说吃进去身体就能用了，还得有一个消化、吸收的过程。如果不消化，吸收不了，知识不能转化为能量，消化还是一个去粗取精的过程。把精华留下来，去除糟粕。

　　而学习一样，知识学习了，记在脑子里，只是一个储备和存放，没有消化和吸收，成不了能力，你不会用。甚至学过的也会忘了。消化还是一个辨别真伪的东西，有一些是错的，要甄别出来，有一些复杂的要简化。一些松散的知识要形成一个有机的整体。只有当知识消化吸收进入脑子，就像食物消化吸收进入血液一样，只有消化分解成精华，才能为我所用。

　　“神经可塑性”告诉我们，快速思维是一种精神轨道，慢思维也可以形成一种精神轨道，所以，当医生理解了诊疗规范的意义，在诊断和治疗中不断的运用，正确的诊疗思维方法也会自动反应成为一种好的习惯。

　　当你形成正确的诊疗思维习惯，即使你对规范不熟悉，但是你知道到正确的推理的依据法律法规和诊疗规范，你就会想到去寻找诊疗规范，根据规范去诊断治疗，也是可以避免出错的。但是你如果对诊疗规范不熟悉，有时出于省力和效率，你还是会选择快速思维作出决定。除非你时刻保持警惕。但是时刻保持警惕会让你疲于奔命。所以，形成正确的诊疗思维习惯是必须的，但还是不够的，因为，如果对诊疗规范不熟悉，出于效率、时间紧迫、注意力不足等因素，你还是有可能采用快速思维，还是可能出错。

　　当你面对不熟悉的规范，并不是拿过来就能用。你得理解、思考，归纳，你得明白诊疗规范的内容才能运用它。这耗费你大量的时间和精力。而一个患者可能涉及到多种系统的疾病，可能涉及到不同的规范，如果每一个都是严格按照规范，你将很难开展工作，没有足够的时间让你去从头学习诊疗规范。并且诊疗规范即，未必触手可及，规范即使可以查，你未必有时间，即使有时间，你也未必一能找得到你需要的规范。

　　所以，即使你知道正确的诊疗思维，如果对诊疗规范不熟悉，严格遵守诊疗规范需要耗费你大量的时间和精力，当你时间紧迫或者是意志力不足，大脑可能还是采用更为省力、迅速的快速思维，还是容易出错。

　　为了避免这样的错误，就要求我们在平时的学习不断积累，归纳，总结，整理，将规范所要求的细化整理、简化成便于记忆和操作的流程，大脑才能按部就班的思考，避免出现擅离职守或者自动放弃。只有将规范知识消化吸收到血液里成为你的本能，你才能在第一时间采用慢性思维去考虑问题，使用诊疗规范作为你推理的依据。

　　而正确诊疗思维熟悉，诊疗规范的归纳、整理、吸收、消化，简化为一个便于记忆和猜错的系统流程的过程，形成书面的材料，随时可以拿来就用，让大脑明确地知道第一步做什么，第二步做什么，大脑可以按部就班的思考，避免大脑中途开小差，走岔路，这就是知识管理。

　　【节选自《医患关系的密码》第五章第二节（五）】