从2009年4月6日“国家新医改方案”公布日算起，新医改已经快八年了。八年的时光，艰苦卓绝的抗战都快胜利了，可是，百姓殷切盼望的新医改呢？当然，有些人认为中国新医改成就非凡；至于还有什么不足，国情使然嘛，急不得，要慢慢来。这些“国情派人士”大多有一个特点，即非常急于“劝”别人急不得。

　　但也有很多人，却有所谓“无感医改”之论，即广大老百姓对新医改没有感觉。在这些人看来，政府在过去的七年里砸了大钱，但新医改进展不尽如人意。简言之，医改尚未成功，同志仍需努力。

　　其实，即便是在政府部门，持这种看法的人士也不在少数，当然也不免伴随着辩护之词，即“医改是一个世界性难题”。这种说法率先在中国政府官员当中流行起来，现在已经成为一句套话。依此说法，既然医改在全世界都难，中国的新医改艰难，也不是什么稀奇事，大家都别吐槽啦，还是洗洗睡吧。

　　医改在何种意义上是“世界性难题”，以及这一观点兴起背后的深意，这一话题本文姑且不论。本文关注的是，中国的新医改十分费劲，这恐怕是一个如国足难以赢球一样难以否认的事实。值得探究的是：为什么十分费劲？

　　笔者的观察是：新医改费劲的根源，就在于行政化思维和习惯的根深蒂固。换言之，尽管中国政府高层已经明确将“建机制”列为新医改的目标之一，而且很多人也在呼吁要在医疗领域的方方面面切切实实地落实市场机制。但是，何为“市场机制”？在医疗领域，“市场机制”运作的基本要素有哪些？在新医改的进程中，究竟有什么因素阻碍了新机制的建立？对这些问题，无法弄不清原委，新医改将会永远是一个难题。

　　近来，吴敬琏先生就中国改革的整体境况做狮子吼：基本问题不解决，就事论事很难成功。他的警示，对于新医改来说，同样振聋发聩。

　　一、新医改中的“市场派”

　　说到“市场机制”，就不能不提及新医改中的所谓“市场派”。

　　笔者在2005年夏天初次涉入医改研究领域时，是率先反击当时流行的“反市场论”的学者之一。在笔者看来，“看病贵、看病难”的出现，根本不是医疗服务市场化的必然结果，也并非根源于“公立医院社会公益性淡化”。问题的根源在于市场机制没有建立好，其中最核心的环节就是医疗服务的买卖关系混乱不堪。

　　对此，当时还在北京师范大学任教的笔者提出了一整套市场化解决方案，简称“第七套方案”，因此我被称为“新医改的市场派”。当时，在中国上上下下都对“市场派”持负面、鄙夷甚至声讨的大氛围中，笔者对此标签欣然接受。

　　时光荏苒。市场、市场化、市场机制这几个词汇，在今天已经不再是负面字眼了。君不见，让市场机制在资源配置中发挥决定性作用，这一点已经载入了执政党的决议。然而，很多人在为“市场”摇旗呐喊的同时，却没有把医疗领域中“市场机制”说清楚、道明白，也没有弄清楚究竟如何在医疗领域落实“市场机制”。

　　在过去的七八年内里，笔者一直在阐述如下观点，即要在医疗领域中建立市场机制，必须完成如下三件大事：

　　推进全民医保，形成医疗服务的第三方购买者；

　　让医保机构以团购的方式购买医疗服务；

　　在医疗供给侧形成多元化办医的格局。

　　这三件大事，说白了，就是搞定埋单者，搞定埋单的方式，搞定埋单的地方。只有将这三件事情做好，“建机制”这个新医改的目标，才能落在实处。

　　全民医保的重要性已经众所周知了，而且，仅就医保的人口覆盖面而言，这一目标貌似已经实现了。不少国际组织，包括世界卫生组织，甚至包括一些美国的组织，也因此而对中国新医改做出高度评价。中国政府官员都把这一点视为新医改的巨大成就，自不奇怪；而所谓“政府主导派”的医改专家，当时对走向全民医保的路径实际上大加反对，但后来也摇身一变，把全民医保的进展当成自己的“政绩－学绩”了。

　　如果单从人口覆盖面来看，全民医保的确在中国实现了。中国的绝大多数国民，好歹都有了医疗保险（或医疗保障）。记得笔者在2005年提出全民医保应成为新医改的重点目标时，不知遭到多少人的漫骂，说笔者食洋不化，不接地气，不了解国情。在这些质疑者看来，在中国这样的发展中国家，根本不可能实现全民医保。时过境迁，这样的言论已经不值一晒了。

　　然而，笔者当初与此相关的另外一个见解，却仅仅得到少数人的赞赏。这一看法是，所谓“公立医院社会公益性淡化”，根本就是一个模糊不清的命题，因此根本不能成为公共政策追求的目标。

　　真正可以说明白并且值得追求的目标，是“医疗事业的公益性”，即让所有人有病能医。要实现这一目标，真正切实可行的路径，不是所谓“让公立医院恢复公益性”，而是要建立全民医疗保障体系，让老百姓的医疗费用风险可以分摊。基于中国的基本国情，全民医疗保障（全民医保）的可行之路是全民医疗保险。

　　不在完善全民医保上使出洪荒之力，而是忙乱于让公立医院便宜，视之为公益性恢复的标志，特别是在药价管制上折腾，让医改变成了药改，完全是本末倒置。

　　二、全民医疗保险的购买力

　　全民医保的功能不仅仅在费用的风险分摊，而且在于第三方购买机制的建立，即搞定埋单者。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域，尽管不是充分条件，但却是医疗体制完善的必要条件。换言之，全民医保不是万能的，但没有全民医保却是万万不能的。在这里，第三方购买机制的形成，恰恰是所谓“新医改市场派”的核心主张。

　　第三方购买，就是让医保机构成为医疗费用的主要支付者。“主要”到什么程度？恐怕要到80％。如果达不到这一目标，医保机构的购买力就不强，也就无法与医疗机构讨价还价，国家新医改方案中所提及的医保机构与医疗机构之间的谈判机制也就无法建立起来。

　　为了提高医保机构的购买力，必须要有钱。医保基金中的钱，反正不是来自老百姓的缴费，就是来自政府财政的补贴。政府财政对医疗保险的补贴，的确是逐年增加，即公共财政补需方的力度不断强化。然而，城乡参保者的缴费水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上议事日程。这可是费力不讨好的事情。

　　当然，还有一个议题与医保机构作为埋单者的购买能力有关，这就是医保基金的结余水平。谁都知道，医疗费用是上涨的，而且上涨幅度是远高于CPI的。医保基金的结余，即便谢天谢地能保值增值，最终也是会大幅度贬值的。与养老保险不同，医疗保险应该实行现收现付制度，当年的医保筹资应该尽可能都投放到医疗机构之中。

　　三、医保机构集团购买医疗服务

　　既然确定了医保机构是主要的埋单者，那么新医改的第二件大事，顺理成章，就应该推动医保机构购买医疗服务。这其中，最为重要的就是搞定埋单的方式。用学术术语来说，就是推进医保付费改革。实际上，2007年，笔者在主笔北京师范大学医药卫生体制改革建议书（即俗称的“第七套方案”）时，就提出“付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆。”

　　如果没有医保，单个病人与医疗机构打交道，病人们只能“按项目付费”，即“数明细”，按照账单明细一项一项审核一遍，然后向医疗机构付费。大家参加了医疗保险，很多医保机构一开始还是同单个病人一样，采取按项目付费。

　　按项目付费有一个问题，就是很有可能会诱导医疗机构过度医疗，把项目弄多一点儿，或尽量挑选收益高的项目。用老百姓的话来说，就是多开药，开贵药，多检查。其实，全世界都是如此，这同医务人员希波克拉底誓言（相当于在中国的“为人民服务”）念得好不好没有关系。

　　很多人秉持行政化的思维，认为医疗机构过度医疗泛滥的根源在于政府监管不力。于是，痛责卫生行政部门“行政不作为”的声音简直是铺天盖地。在这些人的想象中，只要卫生行政部门聘请一大堆懂得医疗事务的观世音，整天盯着医疗机构及其医务人员，进行全方位、全天候、全环节的监管，过度医疗就能得到遏制。这是“政府主导派”思维的一种典型体现。

　　其实，针对过度医疗以及由此导致的医疗服务上涨过快的现象，全世界都在推进医保付费改革。改革的要领就是集团购买，简称“团购”。道理很简单，如果医保机构与医疗机构签约，就一大群人的某类医疗服务，以“打包付费”的方式向后者支付费用，医疗机构超支自理、结余归己，那么医疗机构绝对会丧失过度医疗的激励结构。国家新医改方案中提及的总额预付制、按人头付费、按病种付费等，无非是“打包”的依据不同而已。

　　（未完待续）作者：顾昕